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1、初入临床,提 纲,相关基础知识（诊断学）问诊体格检查病历书写 如何成为合格的实习医师,问 诊,问诊,概念问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，并经过综合分析而作出初步的临床判断的一种诊法，又称病史采集。“问什么”：问诊的内容 “怎么问”：问诊的方法与技巧,问诊的内容,(一) 一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 (二)主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征及持续时间，也是 本次就诊最主要的原因。主诉主要症状或体征时间,问诊的内容,（三）现病史（围绕主诉）是病史中的主体部分，即现在所患
2、疾病发生、发展和演变、诊治的全过程。1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点包括部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况,问诊的内容,（四）既往史过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。传染病史（或接触史）、地方病病史； 预防接种情况；有无过敏史；外伤及手术史。 （五）系统回顾 （六）个人史 社会经历、患者的职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。 （七）婚姻史 （八）月经史 初潮年龄 行经期 未次月经日期或绝经年龄 （九）生育史 周期（天） （十）家族史,问诊的方法与技巧,一、营造良好问诊环
3、境和过渡性交谈 :自我介绍，态度和蔼，诚恳友善， 倾听为主。 二、由主诉开始，逐步深入，有目的、层次、顺序（时间顺序）。“你感到哪里不舒服？”“多长时间了？”“请把你的病从头至尾给我讲一讲好吗？” 三、避免诱导（暗示）性提问、连续提问、重复提问 四、避免医学术语 五、及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 六、及时归纳总结“三讲三不”：讲礼貌 讲顺序 讲俗话不暗示 不重复 不含糊,体格检查,全身体格检查的基本要求,全身体格检查的内容务求全面系统 全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行 遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯 体格检查应特别注意原则的灵活性 强调边
4、查边想，正确评价；边问边查，核实补充 检查过程中与患者的适当交流 掌握检查的进度和时间:30-40分钟完成 检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划,全身体格检查的顺序,生命体征 一般状态 局部:头部颈部前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏）后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹部（包括腹壁反射）肛门、直肠和生殖器上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）。另外：为了减少触诊对肠鸣的影响，腹部检查检查宜采用视听叩触的顺序进行。,全身体格检查的工具,体格检查的基本方法,视诊 触诊 全身一般状态和体征 浅部触诊法 适用于体表浅在
5、病变 局部视诊 如关节、软组织以及浅部的动静脉 、神经等。,甲亢面容,颈前淋巴结检查,体格检查的基本方法,深部触诊法1.深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变2.双手触诊法： 肝、脾、肾、腹腔肿物3.深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点4.冲击触诊法：大量腹水时肝、脾（浮沉触诊法）,体格检查的基本方法,脾脏触诊示意图,肝脏触诊示意图,冲击触诊法示意图,体格检查的基本方法,叩诊 直接扣诊法 1.手法：以右手中间3指的掌面或指端直接拍击或扣击被检查的部位。 2.适用：大量胸腹水、气胸和胸膜粘连或增厚的患者。,体格检查的基本方法,间接叩诊法 叩诊板：左手中指末端指关节或第二指骨远端 叩诊锤：右手中指指端
6、，与叩诊部位的体表垂直 次数：每个叩诊部位连续扣击23下，力度均匀,体格检查的基本方法,间接叩诊法,正确姿势 错误姿势 间接叩诊法的姿势 正确方向 错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势 叩诊时手指的方向,体格检查的基本方法,听诊听诊部位：心、肺、腹甲状腺、血管、关节活动、骨折面摩擦音、肌束颤动。 听诊分类：间接听诊：应用听诊器进行听诊直接听诊：目前极少使用,体格检查的基本方法,嗅诊内容：皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物， 以及脓液和血液等。 呼吸气味：酒味酒精中度； 蒜味有机磷中毒；烂苹果味酮症酸中毒； 氨味尿毒症；腥臭味肝昏迷 痰液: 恶臭痰支扩、肺脓肿； 脓液：恶臭气性坏疽
7、或厌氧菌感染； 呕吐物： 粪臭味幽门梗阻、肠梗阻； 粪便： 腐败性臭味 消化不良、胰腺功能不良 腥臭味细菌性痢疾肝腥味阿米巴痢疾,全身体格检查的基本项目,1一般检查生命体征 2头部 3颈部 4. 胸部 5. 腹部 6. 肛门、直肠、生殖器 7. 脊柱与四肢 8. 神经系统,生命体征-体温,1.甩到35以下 2.夹紧 3.避免局部影响 测量10分钟腋测法：36 -37 ，波动范围不超过1 口测法 肛测法分度: 低：37.3-38 中：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 以上,生命体征-呼吸,频率：16-20次/分至少测量30秒 节律：是否规整呼吸与脉搏的比例为1：4,一般体温每升
8、高1呼吸增加约4次左右脉搏每分钟增加10次左右,生命体征-血压,一、为什么要测血压？测量血压是诊断高血压的第一步只有正确的测量才能正确的诊断并给予正确的治疗及时了解治疗效果 二、什么是血压？血压是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。 三、计量单位 国际统一计量单位kpa(千帕斯卡)，或用mmHg(毫米汞柱)。两者换算公式为： 1 kpa = 7.5 mmHg，1 mmHg = 0.133 kpa 分数式表示：收缩压舒张压mmHg (kPa) 如：12080mmHg。四、直接测量法：不采用间接测量法,生命体征-血压,血压计种类,弹簧式血压计,电子血压计,生命体征-血压,测血压的步骤 准备工作检
9、查者： 玻璃管有无破损 水银有无漏出 加压：气球、橡胶管有无老化、漏气 听诊器是否完好 水银柱位于“0”刻度,生命体征-血压,被检查者： 测量前未饮用浓茶、咖啡、剧烈运动等，应按平时习惯服用降压药物，吸烟、运动、 情绪变化等，应安静休息510min 后再测量 。 体位舒适：坐、卧位。 测量 血压计与手臂位置(肱动脉)、心脏同一水平。 站立或坐位平第四肋（相当于乳头水平） 卧位平腋中线 右上肢裸露伸直，轻度外展。,生命体征-血压,（1）打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关。 （2）驱尽袖带内空气，平整紧贴置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松 紧以能插入一指为宜。 （3）扪及肱动脉搏动，听诊器置肱
10、动脉搏动最明显处，一手固定，另一 手握加压气球，关气门，边充气边听诊，至肱动脉搏动音消失再升 高2030mmHg。 （4）缓慢放气，速度以水银柱每秒下降2-4mmHg为宜。 （5）当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩 压；当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。一般测量2次取平均值，必要时测量双侧上肢血压对照，左侧较右侧 高5-10mmHg。 （6）测量结束， 排尽袖带内余气，扪紧压力活门，血压计盒盖右倾45，使水银全部流回槽内,关闭水槽开关，盖上盒盖，平稳放置。,生命体征-血压,病历书写,基本要求,内容真实、客观 格式规范 描述精炼、准确，用词恰当 书写
11、全面、完整、系统 字迹清晰、规整，不可涂改 记录及时,格式与内容,入院记录（住院志） 首次病程记录 日常病程记录 会诊记录 转科记录 交接记录 死亡记录 手术记录 阶段小结 出院记录 病案首页,如何成为合格的实习医师,临床实习,是 从医学生到临床医师的过渡阶段 是 理论联系实际的实践性教学环节 是 培养医学生成为临床医生的必须手段 是 培养一个合格的临床医师的一个非常重要的过程 “纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”,原 则,明确的学习目标 正确的临床学习方法，理论联系实际 强烈的参与临床实践的意识 积极主动的工作态度 良好的沟通能力 准确的自我定位,目 标,“四”个能力 建立临床思维能力 具备医患沟通能力 具备文字书写能力 初步具备操作技术能力,如何与病人相处？,！Thank you,
