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1、,脑外科常见疾病的护理及观察要点,一、颅脑外伤二、血管性疾病三、颅内高和脑疝,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,线性骨折,凹陷性骨折,继发性脑损伤,原发性脑损伤,颅骨损伤,颅骨损伤,头皮裂伤,颅骨损伤,继发性脑损伤,头皮损伤,头皮解剖特点 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮损伤,头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤,头
2、皮血肿的临床特点,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),处理： 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,头皮撕脱伤
3、的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,颅 骨 损 伤 (skull injury),颅骨骨折的分类, 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。,颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并
4、发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见,颅底骨折的处理,治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 早期禁止腰穿。,凹陷性骨折 (depressed fracture),
5、粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,闭合性脑损伤,(1) 脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神
6、经系统及生命体征无异常处理: 1、平卧休息2、对症处理,(2) 脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿脑疝 4、主要生命体征及神经系统有异常发现处理: 注意颅内继发性血肿,(3) 颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,1、硬膜外血肿,脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,2、硬膜下血肿,急性 头部外伤后 3天亚急性 头部外伤后3天3周以内慢性 3周以后,头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力
7、增高脑疝出血来源:,急性硬膜下血肿,脑皮质血管 静脉回流入窦处,3周以后 病程长 慢性颅内压增高及局限性症状出现,慢性硬膜下血肿,脑血管病,出血性疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血 缺血性疾病：TIA、脑梗塞,自发性蛛网膜下腔出血,病因： 1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。,SAH的危险性,SAH再次破裂（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： 发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤
8、容类药物,1.年龄:各年龄均可发病。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,高血压脑出血,1.年龄:各年龄均可发病，
9、多数既往有高血压病史。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。 3.头痛与呕吐： 同SAH 4.意识障碍和精神症状：同SAH 大脑出血：最常见于基底节区，典型“三偏征” 小脑出血：病情发展快，枕骨大孔疝，在意识障碍发生前突发呼吸停止,脑出血的急诊处理,1.有意识障碍的病人首先是保持呼吸道通畅，仰头抬颌法、清除口腔内呕吐物，呕吐病人侧卧防误吸 2.观察神志、瞳孔、生命体征 3.血压的控制：高血压脑出血血压不需要控制的太低，影响脑灌注 4.药物使用：止血药、镇静剂、脱水剂,脑疝,定义：颅腔内某一部位的病变，导致颅内压力不均衡，致使脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑组织重要结构，引起一系列的
10、临床综合症 为所有脑外科急症终末阶段 争分夺秒、时间就是生命,分类： 颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝） 枕骨大孔疝 大脑镰疝,颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）,临床表现： 意识：嗜睡、烦躁昏迷 瞳孔：早起病变侧瞳孔缩小，随后散大，晚期双侧散大 锥体束征：对侧肢体偏瘫，病理征阳性，去脑强直表现 生命体征紊乱,甘露醇的使用,作用：高渗性脱水；利尿；降颅压 适用：多种原因导致的高颅压 慎用：脑外伤早期；休克未纠正；颅底骨折、脑脊液漏；硬膜外血肿；严重电解质紊乱用法：体重0.5-2.0g/Kg，每次用量125- 250ml，建议老年人使用125ml，快速滴完，100-120滴/分脑疝时可配合速尿使用,一、护理特点
11、,难度大要求高 专业性强 护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险,二、病情观察,意识状态 瞳孔 生命体征 肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍,意识状态,清醒 嗜睡 朦胧 （昏睡） 浅昏迷 昏迷,GCS(Glasgow Coma Scale,儿童(4岁)GCS评分,运动 同上。语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动3 - 对安慰异常反应，呻吟2 - 无法安慰1 - 无语言反应睁眼同上。,瞳孔,正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的
12、方法照射对侧。,异常情况,脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。,中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等,在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。 动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失 视神经损
13、伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。 眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病,生命体征,最重要的观察指标,呼吸（呼吸方式、节律、频率）,保持呼吸道通畅 中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期） 外周性呼吸衰竭,中枢性呼吸衰竭,潮式呼吸 中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久 中脑及脑桥上部 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停 共济失调呼吸,外周性呼吸衰竭,肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症,血压,（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高 （2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血 （3）脑室出血、
14、颅内压与血压 （4）脑疝与血压 （5）高血压脑出血病人血压的调节,血压,血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节 BP200110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平 BP180200100110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注 BP180105mmhg时，可暂时不使用降压药 sbp90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注 血压可以间接反映颅内压的情况,（6）血压过低 术中失血 脱水 休克 （7）BP与CVP,脉搏,控制心率 脑疝前期三高一慢 反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期 失代偿期,体
15、温,正常体温 体温分 ： 低热 中度 高热 术后发热（前三天吸收热），普通感染发热 颅内感染 持续性高热 中枢性高热,中枢性发热主要特点,突然高热，体温可直线上升，达4041 躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5 虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动 高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果,中枢性发热常见的疾病,脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血
16、性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热 脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症 癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热,肢体活动情况,观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情,肌力分级,0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,
