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1、慢性心衰的临床评估及治疗,判断心脏病的性质及程度,1.病史： 呼吸困难就诊者，详细询问何种情况下发生的。A.体力劳动还是休息状态下发生。B.是否存在阵发性夜间呼吸困难，有无熟睡后突然胸闷、气急而被迫坐起的表现。 C.是否伴有夜间阵发性咳嗽，咳泡沫痰或气急；是否伴有食欲不振、恶心呕吐，腹胀、便秘及上腹疼痛（如疼痛，继续询问既往有无肝炎病史）等症状。D.询问病人最近的尿量情况。E.询问近期是否有发热，咳嗽，情绪激动，过度的体力劳累，钠盐摄入过多，静脉补液过多，过快，不恰当停用利尿剂或降血压药物等一些诱因。F.还应询问患者是否有房颤等心律失常，既往是否有心脏病（冠心病、风湿性心瓣膜病等）。 2.接诊
2、时了解患者有无水肿，夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸,心衰的常规检查,1.实验室检查：肝功能（淤血性肝病时，有血清球蛋白、转氨酶增高）；电解质（长期利尿，可至低钾、低钠）等检查。 2.心脏超声：可用于（1）.诊断心包，心肌及心脏瓣膜病。（2）.定量分析心脏的结构及功能指标（室壁厚度，室壁运动，瓣膜狭窄、关闭不全程度；左室射血分数 LVEF，左室舒张末期容积LVEDV和左室收缩末期容量 LVESV）。（3）.区别舒张功能不全和舒张功能不全，LVEF40%提示左室收缩功能不全。（4）.估测肺动脉压。（5）.为评估治疗效果提供客观指标。 3.心电图：心衰本身无特异性心电图改变。可提供既往心肌梗死，左心
3、室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等信息。还可判断是否心脏不同步（房室，室间和室内运动不同步）。 4.X线胸片：提示心脏增大，肺淤血，肺水肿等及原有肺部疾病的征象。 5.生物学标志物：（1）.血浆利钠肽 BNP可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。（2）.心肌损害标志物：肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，也可对心衰病人作进一步危险分层。,心衰的特殊检查,1.心脏磁共振（CMR）：CMR检测心腔，心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经心超不能做出诊断时，CMR为最好的替代影像检查。对于复杂的先天性心脏病患者为首选检查。 2.冠状动脉造影：适用于心绞痛，MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺
4、血性和非缺血性心肌病。 3.核素心室造影及核素心肌灌注：前者可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动；后者可鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4.经食道超声心动图：适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌症时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者慎用。,判断心衰的程度,1.NYHA（美国纽约心脏学会）心功能分级：心衰症状的严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡风险。 I级：活动不受限，日常体力活动不引起明显气促，心悸。 II级：活动轻度受限，休息无症状，日常活动可引起明显气促，心悸。 III级：活动明显受限，休息可无症状，轻于日
5、常活动即引起显著气促，心悸。 IV级：休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均引起不适。如无静脉给药，可在室内或床边活动为IVa级；不能下床并需要静脉给药为IVb级。 6分钟步行试验：评定患者运动耐力。6分钟步行距离450为轻度心衰。,慢性HF-REF（射血分数下降心衰）的治疗,一、一般治疗 （一）：去除诱发因素：各种感染（尤其上呼吸道感染和肺部感染）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及损害心肌功能的药物均可引起心衰，应及时处理或纠正。 （二）监测体质量：每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上
6、，应考虑患者已有钠，水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 （三）：调整生活方式：1.限钠：对控制NYHAIIIIV级心衰患者充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，限制钠摄入2g/d。一般不主张将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。2.限水：严重低钠血症（130mmol/L）患者液体摄入量应3个月）可改善心功能，提高LVEF；治疗412个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就能显著降低猝死率。 1.适应症：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可使用。有症状或曾经有症状的NYHAIIII
7、I级、LVEF下降、不全稳定的慢性心力衰竭患者必须终身应用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA Iva级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可使用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2.应用方法：LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用受体阻滞剂。起始剂量宜小，一般目标剂量的1/8，每隔24周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样用于方由治疗心衰发挥的生物学效应所决定的。初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量需慢。静息心率是评估心脏的指标之一，通常心率降至5560次/分的
8、剂量为应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 3.不良反应：（1）低血压：一般出现于首剂或加量后2448h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑影响血压的药物，如减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注症状，则应将减量或停用。（2）液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰轻度或中度加重应加大利尿剂的用量。如病情恶化，且与应用和加量有关，宜暂时减量或退回至前一剂量。如病情恶化与无关，则无需停用，应积极控制加心衰加重的诱因。（3）心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状。或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。,（四）地高辛：洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜N
9、a+/K+-ATP酶，使细胞内钠离子水平升高，促进钠离子和钙离子交换，提高细胞内钙离子水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。 一些早期临床试验结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化。但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。心衰伴快速心室律房颤患者，地高辛可减慢心室律。 1.适应症：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF5.5mmol/L，应减量或停用。,（六）：伊伐布累定：该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量
10、依赖方式抑制窦房结起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 1.适应症：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然=70次/分，并持续有症状（NYHAIIIV级），可加用伊伐布雷定。不能耐受受体阻滞剂、心率=70次/分的症状患者，也可使用伊伐布雷定。 2.应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。 不良反应：心动过缓、光幻
11、证、视力模糊、心悸、胃肠道反应等。,（七）神经内分泌抑制剂的联合应用：（1）ACEI和受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大益处，受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。与ACEI可在1d中不同时段服用。（2）ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾剂合用以避免发生高钾血症。上述ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。（3）ACEI与ARB联用：现临床试验结论不一，存在争议。（4）ARB与受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联合用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。此时，ARB和受体阻滞剂加上醛固酮受体拮抗剂，类似于“金三角”。,
