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1、心脏介入诊疗术中危急重症的处理,南昌大学第二附属医院心内科李 颐,常见危急重症,1.心包填塞2.心室纤颤3.心源性休克,1.心包填塞,心包填塞,发病率：文献报道为0.12%-0.21% 危险因素：1.血管慢性闭塞病变、成角、迂曲、钙化(使用硬度较高的指引导丝,扩张时球囊破裂以及球囊型号选择超过参考血管直径.)2.高龄3.其他：房间隔穿刺、射频消融术,心包填塞,临床表现：1.症状 （1） 患者于介入操作过程中或之后突然出现胸闷气短、呼吸急促、烦躁等症状 （2）可有迷走神经功能亢进表现，如恶心呕吐等,心包填塞,临床表现：2.体征（1）血压：血压下降、脉压差减小（2）心率：心率上升或减慢，心脏听诊示
2、心音减弱甚至消失,心包填塞,辅助检查： 1.X-ray：心影搏动消失，心影内可发现与心影隔开的随心脏搏动的半透亮的环状带,心包填塞,辅助检查： 2.超声心动图：可见有心包内液性暗区,心包填塞,诊断：结合临床表现及相关辅助检查，尤其是心脏超声，诊断并不困难，但应注意心包填塞起病及病情发展较快，应早发现、早诊断、早处理。,时间就是生命！,心包填塞,治疗及护理：1.术中监护：密切观察病情变化，监测神志、血压及心电图变化。2.心理疏导：安慰病人消除其紧张、恐惧心理；此外护士一定要沉着、冷静配合抢救。,心包填塞,治疗及护理： 3. x线透视发现心影扩大及心脏搏动减弱，应 果断行x线透视引导下心包穿刺，可
3、置入6F动 脉鞘抽液，放出心包积血，减低心包压力， 可迅速缓解心脏压塞的症状和体征，而不必 等超声心动图，,心包填塞,治疗及护理：4.及时回输，以增加血容量，出血量不多时可在心包腔内置人中心静脉导管或猪尾管引流。,心包填塞,治疗及护理：5.心包穿刺放液仍不能缓解者：应立即外科治疗，行心包开窗减压术或 冠状动脉缝合术。,2.心室纤颤,心室纤颤,临床表现：循环呼吸骤停，继之全身抽搐，意识丧 失甚至死亡，呈阿-斯（Adams-Stokes）综 合征。听诊心音消失，无脉搏，无血压。,心室纤颤,心电图表现：波形、振幅与频率均极不规则， 无法辨认QRS波、T段与波 ，500次min振幅大小不一且不规则的室
4、颤波。,心室纤颤,治疗：1.直流电除颤2. 药物治疗3.埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,心室纤颤,1.直流电除颤：（1）模式：非同步模式（2）能量选择：200360J,心室纤颤,2. 药物治疗(1)肾上腺素：用于电击无效的室颤及无脉室速，严重低血压可给予去肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。(2)肾上腺素和除颤无效者：可给予抗心律失常药物，如胺碘酮和利多卡因。(3)碳酸氢钠：用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。,心室纤颤,3.埋藏式复律除颤仪（ICD）,心室纤颤,处理要点：1. 心电图出现异常立即提示台上术者，迅速将体内引起刺激的导管材料撤离血管，尽快改善心肌血流灌注或防止机械再刺激。,处理要点：2. 患
5、者有意识时，嘱其用力咳嗽，起振动胸廓作用，帮助心脏规律运动。3 .患者意识不清时，立即叩击患者胸部，并紧急行胸外按压。,心室纤颤,处理要点：4 .迅速准备好抢救药品（阿托品、多巴 胺、利多卡因等）5 .迅速准备除颤，暴露患者胸部，预防 除颤时皮肤灼伤，同时观察转复情况必要是 反复除颤,心室纤颤,处理要点：7.准备临时起搏器及导管材料，必要行起搏治疗。8.准备IABP机器及IABP导管材料，必要时使用。,3.心源性休克,心源性休克,病理生理变化：,大面积心梗,心肌收缩力,心室射血,心源性休克,SHOCK,心源性休克,诊断标准： 1血压下降：（1）原血压正常者：收缩压10.7kPa（80mmHg）
6、，舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者：收缩压12.0kPa （90mmHg）（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa (80mmHg),2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3) 脉搏快而细，(4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d，(5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,心源性休克,3.实验室及相关辅助检查：a血流动力学监测：心脏指数（CI） 2.0 L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP） 2
7、.4 kPa（18mmHg）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5b血常规：HCT(红细胞比容) 提示血液浓缩,心源性休克,3.实验室及相关辅助检查：c血清电解质、酸碱平衡及血气分析：A.血Na+ ，少尿时血K+ B. 代酸、呼酸，血乳酸浓度 C. PaO2和SaO2 ，PaCO2 。,心源性休克,4排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足、 代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的 药物、过敏、感染、出血性休克等。,心源性休克,治疗：1一般处理：绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测
8、，建立静脉通道。2.吸氧：氧浓度29%39%，可用鼻管、面罩、插管等方式。,心源性休克,治疗：3.扩容（1）首选5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴（2）无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,（3）再之后可选用5%10% GS液。,心源性休克,治疗： 4.血管活性药物及正性肌力药物：（1）血管扩张剂（2）血管收缩剂（3）正性肌力药物,心源性休克,（1）血管扩张剂,心源性休克,（2）血管收缩剂多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。间羟胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用， 按12
9、（DA）比例混合用药。去甲肾上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg + 500ml液体静滴。仅适用于血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减低性休克者。,心源性休克,（3）正性肌力药物1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量和速度。2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。3、毛花甙C（西地兰）：0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24 h 后才用。急性
10、肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,心源性休克,治疗：5.机械辅助治疗： 主动脉内气囊反搏（IABP） 经皮心肺辅助法（PCPS） 辅助人工心脏（VAS）,IABP,IABP（Intra Aortic Balloon Pump）中文全称“主动脉内球囊反搏泵”，是一种按反搏动原理设计的对衰竭的左室提供辅助的机械装置。,通过在左锁骨下动脉开口 远端和肾动脉开口上方的 降主动脉内植入一根带气囊 的导管，在心脏舒张期气囊 充气，在心脏收缩前气囊放 气，达到辅助心脏功能的作 用。,IABP工作原理,心脏开始舒张,气囊充气,（主A瓣关闭）,大部分血,小部分血,上肢、大
11、脑、冠状A.压力容量,心肌供血,下肢、肾脏,等容收缩期：心房收缩末， 心室收缩即将开始,（主A瓣开放前）,气囊放气,主A容积压力,主A瓣阻力,心脏耗氧,心排血量,IABP应用的适应症,维持心力衰竭病人的血流动力学急性心肌梗死并发心源性休克 治疗顽固性心绞痛不稳定性或变异性心绞痛持续24小时 顽固的恶性室性心律失常 在高危人群中预防性应用左主干病变PCI,IABP应用的禁忌症,1、绝对禁忌症： 严重主动脉瓣关闭不全 主动脉瘤（球囊充气可能使主动脉破裂） 2、相对禁忌症： 脑出血（反搏增加了出血可能） 无手术指征的晚期心脏病 恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病,IABP球囊的使用,1、球囊规格,2、球囊的
12、包装,球囊包,穿刺包,3、打开球囊包，用单向阀连接注射器和球囊，抽吸30ml空气后，小心地取出球囊,3、打开穿刺包，进行穿刺等准备工作,5、将球囊经导丝放入到正确位置,6、建立测压连接,IABP使用一览,连接示意图,反搏有效指征,1.主动脉收缩压力波形降低,舒张压力波形明显上升, 2.正性肌力药物,血管活性药物用量逐渐减少, 3.血流动力学趋向稳定,心排量增加, 4.尿量增加, 5.末梢循环改善,心率、心律恢复,护 理,（一） 心理护理,1.安慰和鼓励，消除紧张、恐惧心理状态，要 避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定2.术前给病人讲解应用的目的、安全性、方 法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信
13、心， 让病人能积极主动的配合治疗。,（二）心电、压力监测,备齐抢救药物、除颤仪、临时起搏器等抢救器 材。检查IABP系统工作状态，调节报警装置， 复习各键的功能、操作程序及数值设置等。全程监测插管过程，协助医生选择合适 导联触发反搏，选择R波明显导联使之 与心动周期同步持续监测心律、心率、反搏压、血压的变化 观察心电图变化,减少干扰（电极脱落、肌电干扰）, 避免反搏触发不良,（三）球囊导管的护理,避免血栓形成,每2-4小时监测ACT (200s),持续肝素泵入ACT 化验时，不要从中心腔管采血样 每1-2小时肝素盐水冲洗1次, 避免放置球囊侧肢体弯曲，保持导管通畅及稳定,（四）掌握IABP的预
14、警系统,充气瓶内压力不足 电池电量不足 触发异常,不工作.,当不能有效触发时，可选用压力触发或内置触发。当病人应用起搏器时可选用起搏触发模式，房颤病人选用房颤模式。随时监测球囊充气放气时相转换压力波形以取得满意的反搏效果，充气提前或过晚都会影响反搏的效果，发现异常及时处理，防止发生球囊破裂及触发失灵。,IABP的并发症,插管侧下肢缺血 导管插入处血肿血管口吻合不严，血管分支损伤 下肢水肿渗透压升高，组织水肿 出血抗凝过量，穿破股动脉 感染操作用品污染，穿刺口周围污染 气囊破裂主壁钙动脉化斑块，割破气囊,（五）及早发现并发症,观察患者神志,排外脑出血可能, 观察下肢皮肤颜色、温度，足背动脉搏动情况，明确有无下肢缺血， 准确记录尿量，了解肾功能状况，了解肾血管供血是否受到影响。 球囊破裂 血栓形成、髂动脉内膜剥脱、循环梗阻、主动脉穿通等。 发现异常立即停止治疗并报告医生处理。,（六）加强基础护理及营养支持,预防感染 定时更换穿刺处的敷料，渗血明显及时更换 加强基础护理（口腔、皮肤、导尿管）监测体温的变化，遵医嘱使用抗生素。 加强营养 加强肢体功能锻炼,被动活动肢体, 皮肤护理,THE END,THANKS,
