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1、2018/10/7,1,第七节 尿石症,2,2018/10/7,肾脏解剖,肾质软，重约120-150g，是腹膜后器官，左肾位于T11下缘L2 下缘，右肾稍低。 肾区：竖脊肌外缘与12肋之间的部位,肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾,3,2018/10/7,输尿管,左右和一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm, 起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后,4,2018/10/7,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀
2、胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。,5,2018/10/7,尿道,男性尿道全长18-20cm, 内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。,女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。,6,2018/10/7,7,2018/10/7,病例摘要,男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，
3、食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日,8,2018/10/7,病例摘要,查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮
4、质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。,9,2018/10/7,诊断及诊断依据、治疗原则,诊断及诊断依据(一)诊断1.右输尿管结石(尿酸结石)；2.右肾积水，肾功能轻度受损。(二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史；2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛；3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张；4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鉴别诊断 1.输尿管肿瘤；
5、2.阑尾炎；3.尿路感染。 三、进一步检查 1.CT检查；2.输尿管镜检查。 四、治疗原则 1.碎石治疗或输尿管切开取石；2.术后积极采取预防结石复发的措施。,10,2018/10/7,一、概述,尿路结石(urolithiasis)多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石继发于肾结石，尿道结石是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。 男女3:1，上尿路结石多见于2050岁的青壮年，占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。 长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势。,11,2018/10/7,12,2018/10/7,尿石形成基本要素,尿
6、内晶体饱和度:尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。 晶体聚合抑制因子:尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。,13,2018/10/7,尿石形成诱因,全身性因素 新陈代谢紊乱:如甲旁亢，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高。 饮食与营养:缺乏动物蛋白，易发膀胱结石，动物蛋白、维D过多、B6缺乏易患上尿路结石
7、。 长期卧床:骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。,14,2018/10/7,全身性因素,生活环境:可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。 精神、性别、遗传因素:职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。,15,2018/10/7,局部因素,尿路感染:菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细
8、菌特别是变形杆菌、葡萄球菌，产生脲酶，分解尿素产氨，使尿液硷化pH7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。 尿路慢性硬阻:尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。 异物:尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。,16,2018/10/7,尿结石理化性质,尿石成分以草酸盐、磷酸盐、磷酸镁铵、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。 肉眼观察，草酸盐结石为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石为灰白色，质脆，表面粗糙，存在分层结构，有时随肾盂形
9、状长成鹿角形结石，X线也不易透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。 90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影。,17,2018/10/7,首页,返回,草酸钙结石 质硬,不易碎,粗糙,不规则,呈桑椹样,棕褐色,平片易显影,18,2018/10/7,首页,返回,磷酸盐结石 易碎表面粗糙不规则常呈鹿角形灰白色黄色或棕色平片可见多层现象,19,2018/10/7,首页,返回,尿酸结石 质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色,纯尿酸结石不被平片所显影,20,2018/10/7,首页,返回,胱氨酸结石 质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影,21,2018/10/
10、7,病理生理,直接损伤:尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。 梗阻:尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。 感染:尿石梗阻感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,22,2018/10/7,尿石预防,养成多饮水的习惯。 解除尿路梗阻因素。 积极治疗尿路感染。 长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。 调节尿液酸硷度:如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。,23,2018/10/7,尿石预防,防治代谢性疾
11、病，如甲旁亢者应行手术治疗。 饮食调节和药物预防:草酸盐结石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。 尿路结石容易复发。,24,2018/10/7,二、肾及输尿管结石renal ureteral calculi,与活动有关的疼痛和血尿。 疼痛:较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动，引起平滑肌痉挛而出现肾绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。伴面色苍
12、白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者脉弱而快、血压下降等症状。输尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。 血尿:结石直接损伤粘膜，常在活动或剧痛后出现肉眼或镜下血尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。 其它:肾积水。肾脏肿大。急性肾盂肾炎、肾积脓。肾功不全、脓尿、无尿、贫血等。,25,2018/10/7,诊断,病史和体检:多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区叩击痛，并发感染、积水时叩击痛明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏。 化验检查:尿常规可见RBC、WBC或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸盐结石为硷性。感染时出现脓细胞，尿细菌培养阳性，计数10万/ml以上。多发性
13、和复发性结石，应测血尿的钙磷值、尿酸值等，必要时作钙负荷试验。,26,2018/10/7,诊断,X线检查:约95%以上的结石可在X线平片上显影。排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。 其它检查:B超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。,27,2018/10/7,肾 脏 平 片 表 现,28,2018/10/7,尿路X线检查,造影检查 原理：引入造影剂，形成人工对比静脉尿路造影逆行肾盂造影膀胱造影尿道造影血管造影(肾和肾上腺血管造影),29,20
14、18/10/7,肾脏的造影表现,30,2018/10/7,泌尿系统的造影表现,31,2018/10/7,输尿管 长25-30cm，宽3-7mm 分为腹段，盆段 行程 三个狭窄,32,2018/10/7,（三）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。ECTCT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂 贵，一般不作常规检查。,33,2018/10/7,34,2018/10/7,35,2018/10/7,36,2018/10/7,37,2018/10/7,38,2018/10/7,39,2018/10/7,40,2018/10/
15、7,MRU,41,2018/10/7,鉴别诊断,右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。 X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。,42,2018/10/7,43,2018/10/7,肾结石X线侧位平片,44,2018/10/7,治 疗,肾绞痛的处理 解痉止痛:杜冷丁及阿托品、钙
16、通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。 指压止痛:拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。 皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。 针刺疗法:取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。 体外冲击波碎石(ESWL):2.5cm。,45,2018/10/7,非手术疗法,适用于:肾绞痛，结石1厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石病人。 大量饮水、抗菌素控制感染。 调理尿的酸碱度:枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。 中西医结合:中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。 代谢调节:别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。 适当活动:经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。 其它:积极治疗原发疾病及饮食调节。,46,2018/10/7,手术疗法,双侧上尿路结石手术原则：（相对性） （1）双侧输尿管结石：梗阻严重一侧 （2）一侧输尿管一侧肾结石：输尿管 （3）双侧肾结石：容易一侧 （4）急性梗阻无尿：立即手术或经皮肾造瘘,
