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1、急性胸痛的诊治 Diagnosis process of acute chest pain,急性胸痛（acute chest pain）,人群终生发生率 24.6% 心脏性胸痛发病率最高 文献报道占1/3 强 其次 胸壁性胸痛 第三 呼吸系统疾病,急性胸痛总体分类,心脏血管源性胸痛非心脏血管源性,胃食管源性胆源性骨源性 非心脏血管源性 肌源性肿瘤源性功能性（官能性）,进一步分类,1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3 按严重程度 立即危及生命、潜在致命急诊简单处理或住院诊治门诊进一步检查,胸痛的诊断思路,1.病史 2.ECG 3.体检 4
2、.化验 5.X光片 6.UCG 7.CT 、3DCTA,一、通过病史判断,1.表浅性疼痛肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性 2.内脏性疼痛（1）心源性 缺血性 非缺血性ACS AMI 心瓣膜病 心包炎（2）非心源性 肺源性 主动脉 消化源性,发生形式(来源),反射性 reflect,不确定性 indetermination,区域性 (限局性) topical restrict,部位 location,前胸 prothorax,后背 back,咽部 pharynx,颈部 neck,腹部 abdomen,上胸部 upper,主动脉弓 气管分叉以上 食管上段 胸骨后甲状腺,中胸部 middle,
3、升主动脉 心包 肺门 总支气管 肺动脉及其分支 胸腺 食管中段,下胸部 lower,降主动脉 食管下段 膈肌 乳腺,性质,轻微痛 gently,严重痛 severity,时间短 brief,时间长 lasting,放散性 expand,局限性 localization,经常性 constant or frequent,偶发性 abiogenesis,轻微痛 gently,1 胸痛的特点 胸壁疾病引起的胸痛定位明确 局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形2 胸痛的性质 肋间神经炎引起胸痛 为阵发性， 针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于 夹层动脉瘤3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前 胸
4、痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛 放射到左肩部多为心绞痛。,4疼痛影响因素 食道疾病-吞咽食物时加剧胸膜病变-呼吸或咳嗽时加重胸壁病变-胸廓运动时加重心血管病变-往往于运动或情绪激动时加重， 休息、含硝酸甘油片后缓解心脏神经官能症-运动反而好转过度换气综合征-用纸袋回吸呼气后可缓解脊神经后根病-可因转身加剧特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,5.a pleuritic component:（1） exacerbated by deep breathing, coughing, recumbency （2）alleviated by sitting u
5、p and leaning forward （3） more constant （4） unrelieved with nitroglycerin （5） accompanying symptoms: Dyspnea, orthopnea , and fever.,诱因,多梦失眠 excessive dream or insomnia,发热 fever,气候变化 weather change,疲劳 fatigue,情绪波动 mood fluctuate,进食饥饿 eat or hunger,伴发症,血压变化 blood pressure change,呼吸困难 dyspnea,面色苍白 com
6、plexion paleness,咯血 emptysis,胸闷、压气,伴发症,发热 fever,咳嗽 cough,恶心、呕吐nausea vomit,返酸、嗳气 return acid,头晕、目眩 dizzy swimming,深大呼吸 deep breathing,二、ECG筛选和辅助检查,1.有缺血改变 ACS AMIST段抬高 非 ST段抬高 胸痛 12h 抗栓、抗缺血治疗危险分层 直接PTCA 抗栓治疗 CK-MB正常上限2倍 CK-MB正常上限2倍 或溶栓 冠脉照影选择性PTCA 或冠脉搭桥 TnT TnT正常1周内PTCA或冠脉搭桥,2.无缺血改变考虑其他疾病胸片心脏影像改变 肺部
7、影像改变 纵膈影像改变 其他影像改变 UCG CT/血气分析 CT 心肌病变 肺栓塞 主动脉夹层 胸肋骨折心瓣膜病 气胸 肿瘤 肋软骨炎心包炎 胸膜炎 带状疱疹心肌炎 肿瘤 食管疾病心肌病 肺炎 急腹症,高度怀疑缺血性心脏疾病急诊留观、复查ECG4-8h后查心肌标志物阳性 阴性负荷试验阳性缺血性心脏病,早期复极综合征（1）见于1%2.5%的健康成年男性，女性极少。 临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆， 可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存 （2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作 电位二位相缩短有关 （3）ECG：ST段抬高导联广泛，以、3、V4最明显， 紧
8、接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线,心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥 下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%；冠状动脉旁路手术的发现率15%；尸体解剖检出率15%-85%。性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死治疗： 受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效 *硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。,胸腔内占位性病变（1）主动脉夹层 主动脉夹层的易患因素：一是增加主A壁应力的因素另一是降低主A张力（阻抗）的因素,增加主A壁应力的因素,常见的有： 动脉高压（高血压症最常见病因） 主A扩张
9、或壁薄 心外科手术 （体外循环术、导管插入术/PTCA、主A瓣手术或肺A瓣手术等） 单一接合型或双尖型主A脉瓣 主A缩窄 主A发育不良（动脉中层囊性坏死）,降低主A张力（阻抗）的因素常见的有： 衰老动脉硬化 妊娠晚期 糖尿病 马凡氏综合征,两个最主要的发病因素：主动脉中膜病变和高血压 75的病人患有高血压 25血压正常病理研究证实，大部分存在主动脉中膜 退行性变。台湾报道病例为85患有高血压， 7患有马凡综合征，其余 8基础病因不明,临床表现 疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸， 并放射至颈、颌、上臂。远端解离疼痛常位于背部。型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部 型解离通常开始于背部或腹部。,
10、chest pain characteristic：The pain usually begins in the anterior chest, radiates to back, abdominal, lumbar areas, and may involve the legs.,常规胸片可显示纵隔增宽常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭 不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离 的内膜破片。CT扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、 磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉 夹层提供明确诊断，准确率达99。,主A夹层的好发部位：60%累及升主A的凸起部30%累及降主A起始部10%累及主A弓,（2)
11、 自发性气胸胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的 潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔， 称为气胸（Pneumothorax）自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或 胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔 （并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）,无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性） 自发性气胸有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸极少数妇女在月经来潮48小时内发生特殊类型的 自发性气胸,自发性气胸的临床特点：1.急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、航空和潜水减压、持重、剧烈运动等常一侧胸痛呈刀割样或针刺样2.胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳,
12、3.气胸的体征常有：呼吸频率和心率加快，患侧肺部触诊语颤减弱，叩诊呈 过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现 肝浊音界下移、左侧气胸则心浊音界缩小或消失4.胸部x线征象：最有确诊价值。气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺的边沿脏层胸膜 呈纤细的发线影缩向肺门，纵隔、气管、心脏向健侧移位,急性肺栓塞（acute pulmonary embolism,APE),the pain characters：three points pleuritic or substernal area pain and sudden dyspnea hemoptysis Tachycardia,（1） 急
13、性起病持续性胸痛（88%） 吸气时加重呈胸膜性疼痛突发性呼吸困难（80%-90%） 发绀咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 惊恐（55%） 晕厥（13%）,（2） 颈V怒张 V压升高P2亢进 哮鸣音 奔马律心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3） 严重者晕厥休克右心衰竭猝死,（4）可查到栓子来源,The most common source of emboli is * deep-vein thrombosis of lower extremitiesoccasionally the thrombus may originate from right atrium, right ventricl
14、e, and tricuspid valve. prolonged immobility after surgery or low extremity/pelvic fractures congestive heart failure, history of phlebitis, and hypercoagulable states (pregnancy, oral contraceptives, malignancy),（5）LDH，AST（谷草转氨酶）正常（6）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏，导联出现Q波，暂时性右束支阻滞，V1-V3导联T波倒置 尤其显示右心负荷加重图形：既S、Q 、T图形，但Q同导联R/4，时限0.04s， 无Q。II、aVF 导联ST在等电位上。 85%者吸气时肺性P波（肺A高压）,
