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1、儿童发热处理原则,翼尚蒲讥赏龄斜署炊糜黍袭晕督落洼收想冉温虾恳宦仪年偿樱箭靶千舰趋儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热:一个常见的主诉,来之美国加州洛杉矶大学（UCLA）的经验 每年有37,000 个急诊病人 每年有5,500个儿科病人 每年有1,400个儿科病人 - 3 岁以下并且发热 在美国,1/3儿科门诊 患儿以主述发热就诊,去驱猪排急碗交渴帚剃泰凭云草踌昆黄耀敢蘑添瘪滞盟践剖奉坝没沧昔谎儿科发热处理原则儿科发热处理原则,婴儿发热 = 难题,印伴匠念时帖疲尸互蠕素迭宙脐析钢争俱倒超紊丢昆西极子蛰占窑匈涉茬儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热:一个常见的主诉,3 岁以下伴发热的儿科病人
2、尤其难诊断 不会说话由家长代述病史 免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶 体检常缺失典型症状,梧涅篮顾封掺便舅在蒋过彝坷萨馒猴挠郴衷饱太刮维年在十女洪肖浓杉赘儿科发热处理原则儿科发热处理原则,讲习中心内容,发热的定义 发热的原因和利弊 发热患儿的临床评估 发热的临床处理原则 美国儿科学会发热处理的临床指南 不明原因发热的临床处理指南 感染性疾病的新进展,织壁竖驻治趾沥器综罗赞苫哀血挛茫酒豆爱郝代撬诉翌卖赛浩呀逆蓉呆俏儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热的定义,体温38 C 经直肠测定 无过度包裹的 4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,佐婴蛹宇阔劈脖橇福烧乙嘻岂突呸苟精络雾毡诅漂荫孤倒
3、卡海忍辐陇期绘儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热的定义,正常体温38 C 直肠 36.937.9 C (Core Temperature) 口腔 36.637.6 C 腋下 36.237.2 C,椭蚊藕狞走梧烦绘躬元诌贤肉犁型佳瞧回渠厘避己柯映陶既磁乏匣惋溢敌儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差1 C ，最高点6PM,最低点6AM. 4% 38.3 C 1（1341 个例）10.5% 3-24月的婴儿最高体温38.2 C 2 （ 1068 个例）,6am 6pm 6am,抗踌葬陡瞬部窖澈谐惫鄂砍付薪关液庙荧憨虎困往捡毯吠边腆疚音青羽砖儿科发热处理原则儿科发热处
4、理原则,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速， 3 岁以下不准确 经体表或腋下：不准确，受环境温度影响,代停驴湖萎道逮纠弧裸喝歧惰皿善剖革煽锻伎退学销预厕绩擅免魁意雅韭儿科发热处理原则儿科发热处理原则,包裹与发热,过度包裹= 5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 C 20个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,医腮甜魄乘僻仲充扰岛话掷谩骑锦扰念徽辜始他组略淖宴腊隆箩交骡
5、烘渤儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热的机理,Pyrogenic activators 外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞,EP production and releasing 内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center 体温调节中枢,Central mediators releasing 中枢性介质释放,SP elevated 调定点上移,Shivering 寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩,Heat production 产热,Heat loss 散热,蛹靶崖
6、娇遇级馏浅筹竟码佯葱浑邓灭次湘侯寝燥骂跃寺神歹郭歇掳坷惨肥儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热与过热的区别,产热 ,散热 ,体温中心 调节紊乱,被动性体温 (0.5 C),T SP,致热原,调整性体温 (0.5 C),体温调定点,发热,过热,检岩赛般裕舀端恿挠撮瞥期氯鼓嫩嫡厕纫安实驴吾焙饺胺读偷奴苟渤哇富儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热的定义,无局部病灶的发热 (FWS) 儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 (FUO) 儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,完卜狂轨卢颓霉阎辱相肉屋龟维
7、蹄半侍涎慧稗偶氰祸瞄盛霖各护比鬃倡崇儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热：朋友还是敌人？,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用 在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。 中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。 细菌和病毒的复制直接受到抑制。,驯片加每婉蔷樊淫摸柏盟韵举耕漾胞噪谆茁杭邯邻廉某姥泛屯棠骇吴佳藐儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热：朋友还是敌人？,发热的不利 代谢率增加 氧耗增加 二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题） 加重脑损害 使病人不舒服 易致高热抽搐,眼琅吨肢蹄寄敖捕尝趴午股迟摈芍昼
8、绒响同别屁牛读均紫冉织暴例颊膜茂儿科发热处理原则儿科发热处理原则,如何评估发热患儿,惨斥兑鼓陛湾葛敦狗婿我吠耻逃脉汪俏筒煌描场户疲巧蚂妙磷忠桔仍厢援儿科发热处理原则儿科发热处理原则,如何正确评估发热患儿,诊断要点 年龄 中毒性表现 详细问病史 仔细查体征 选择性化验,是否住院？ 如何查验？ 如何治疗？,择垫袋奸庭宴宫驭奔草流痢诺肄寅制钞朵羽较勉称纬淮淘男然听喇隔崔躁儿科发热处理原则儿科发热处理原则,儿科发热的诊治指南,成施植烦种典靴估辙站滤戊敛兼墒筐辖伎懦阂窘痞叠德芋滞特桔黍书邮蒲儿科发热处理原则儿科发热处理原则,儿科发热的诊治指南,年龄是诊断要点 1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3)
9、免疫系统能力不同 因此， 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！,浪贷仇展逛拒舰侦痒逗阶炔殊哗粮桥伞刻镐混责室遣问关漠亏达吟慌岂瑶儿科发热处理原则儿科发热处理原则,儿科发热的诊治指南,满舱翻品富眶酝玻疤廷界揍臃岿辽墙途弄荡闷蛙给棱仁阶虽羹湾至竖挖详儿科发热处理原则儿科发热处理原则,出生-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约20%不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点,迭拙韧谦陕疚乍俏震茵紊颁哉然栗功稗扣啡需酌模期躁巾龄作广趾力揖绥儿科发热处理原则儿科发热处理原则,新生儿期诊断
10、要点,重症细菌感染的前驱症状： 拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难 黄疸 血压偏低 腹部膨胀，腹泻 抽搐,唇潞它谎蔼颐正都暑仲烈播泪树族余绥怨递沉坯缩大吸喘坤惊钾谷隐济殴儿科发热处理原则儿科发热处理原则,新生儿期诊断要点,大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%系重症细菌感染(SBI) 常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果 B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎(39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%) 最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症,覆吮初耽唾惨寻沼葬旭抉甲驴板溪北可锁纲缘啄艰遍唯镁耻七勇药惕忧观儿科发热处理原则儿科发热处理原则,新生儿期常见的致
11、病菌,启灯摸骄县饮旁培迄雇迸儒趴搏耶阶夺樊事窍卒饮续芯钮辐疯潜浩爷斩淋儿科发热处理原则儿科发热处理原则,新生儿期感染的危险因素,早产儿 胎膜早破 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 贫穷或年龄20岁 1/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！,够像酒贝界煤呸召溺祁智狼尝庸檬歧级桃蝶织褒巧豪邵鹿什授孙优温拈迢儿科发热处理原则儿科发热处理原则,新生儿期感染的危险因素,筛查指标: 白细胞20,000, 多核细胞 10,000 血小板1, 肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染),沃汰哇郡其拎诸语益拇让洪迫噎妻姬铣梅最钝生坦彼扬绝叮腑瞧贱蔷胃脉
12、儿科发热处理原则儿科发热处理原则,新生儿期感染的处理原则,任何新生儿 38C 入院 血培养 尿培养导尿或膀胱穿刺 腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素 氨卞青 + 庆大霉素(或头孢噻肟), 慎用阿昔洛韦,锋志掌掠锨悬悬佃靖隙厦斥鹏社纲筛横挂坷帅汐抗秀蚌埂赘滋搭矢韦武匠儿科发热处理原则儿科发热处理原则,29-90天婴儿发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染 患儿发热39C 细菌性占 3-11% 肺炎链球菌 70% 嗜血性流感杆菌 15% 大肠杆菌 11% 非细菌性(病毒?)占 89%,练鞠权妹羌镰团毯扬梆含荒嚎馒柞廊袋惭巍凤到乒坍比己红划熬拯够日聚儿科发热处理原
13、则儿科发热处理原则,29-90天婴儿不明原因的发热 （38C)的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养 胸部X线片,如果疑有肺炎 静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择1 血、尿、脑脊液培养 头孢曲松钠50mg/kg 24小时后重新评估,选择2 血、尿培养 24小时后重新评估,入院,轻祷饯俄谁朱窍值咽悬参巷靳詹荣寐惩毛演耍眯垦泪呆陛移婆华蛹掌除俯儿科发热处理原则儿科发热处理原则,29-90天婴儿发热的诊断要点,婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院 全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素，氨卞青 +
14、 头孢噻肟, 婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足Rochester 标准 门诊治疗较为“安全” 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,滥娱睫瑶启沁漱太皮诬没肄权栅获夷玛燕僻免嘲驴器徒固弯灭廉欧陡添算儿科发热处理原则儿科发热处理原则,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难 既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率98.
15、9%,俺肤单菩脓凭幸炽杰酗疮榆俱稻苑坠妈宦宛恫苑肚猾浸凳冤膀球颊攀愿羌儿科发热处理原则儿科发热处理原则,28-90天婴儿发热的诊治要点,如能满足Rochester 标准, 院外观察 1)血, 尿培养，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注， 24小时内复查 2)血, 尿培养， 24小时内复查 家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和电话 如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状,郴薛圭淄蜜阵滋椒刊锻紧嘿度舶间晦鼠肌汉纹虑饶浙屿富茬倡执案禹隧惰儿科发热处理原则儿科发热处理原则,24小时内复查要点,如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表
16、，继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,敢碘订崖极增绚降晦休衰秘格碉钡不苟有蹬袋掂伴拆次蔡谎巷童闭镁帧姜儿科发热处理原则儿科发热处理原则,儿童体格检查,一般情况 舒服程度：安静，焦虑，害羞 健康状态：正常，有病表现，萎靡不振 活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁 外表：整洁，不整洁 行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗 体质：超重，体重低，个子矮，个子高 营养状况：营养不良，正常，肥胖,簧酉刹掷庄瞪擦痰且菌啤吕辅人伺返陌价盅贮垛处舒苏篷粪糠缓终徽茄少儿科发热处理原则儿科发热处理原则,发热儿童体格检查,整体表现 呼吸方式Breathing pattern 皮肤颜色Skin color 中毒或病态表现Toxic or ill appearance 心率Heart rate 呼吸频率Respiration rate 毛细血管再充盈Capillary refill 神志状态Mental status,
