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1、原发性肝癌微创治疗进展,通辽市传染病医院六疗区 刘胡木,内容概要,氩氦刀冷冻治疗 经皮肝穿刺瘤内无水乙醇治疗（PEI） 射频消融治疗（RFA） 微波治疗 高功率聚焦超声治疗（HIFU） 放射性碘粒子植入术 肝动脉栓塞化疗术（TACE） 基础研究 展望,原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，全世界每年死于肝癌者约26万人，其中我国占42.5%。在我国肝癌年病死率仅次于胃、食道而居第三位。其恶性程度大，病情发展快，严重威胁着人民健康。,肝癌的治疗疗效最好的是手术切除，但是临床所见的肝癌大部分已进入中、晚期，能够实施根治性切除术的
2、肝癌只是少数。随着医学影像学的进步和治疗器械的发展，肝癌治疗中创伤小、疗效显著的微创治疗已经得到广泛应用。微创观念的核心是“既消灭肿瘤，又最大程度保存器官功能和减少对机体损害”。下面对几种常用的微创治疗方法的原理、特点和现状进行简单讨论。,1. 氩氦刀冷冻治疗,氩氦刀是近年开展起来的冷冻治疗新技术，用冷冻的方法摧毁肿瘤组织。氩氦刀有4个或8个能单独或组合应用的热绝缘超导刀。,超导刀中空，可输出高压常温氩气，并藉氩气在刀尖急速膨胀作用而使病灶温度在1min内降至140，而超导刀输出氦气时，又可以使冰球在数分钟内解冻并升温至20 45， 这种冷热逆转疗法摧毁肿瘤更为彻底。并可调控肿瘤抗原，激活机体
3、的抗肿瘤免疫反应。,氩氦刀治疗,氩氦刀的特点: 有效杀灭肿瘤细胞、最大限度保存正常肝脏组织、治疗损伤小、患者恢复快、可重复治疗及操作简便。,2经皮肝穿刺瘤内无水乙醇治疗（PEI）,在B超或CT引导下，将穿刺针经皮穿刺入瘤体内，注入无水乙醇，以治疗肿瘤。,无水乙醇治疗的作用机制：利用无水乙醇的蛋白凝固作用，直接对肿瘤组织迅速脱水固定，使肿瘤血管收缩、管壁变性、内皮破坏、血栓形成，致使组织缺血坏死。,无水乙醇治疗的特点：它具有简便、安全、经济和反复等优点，适用于肝癌直径3.0cm者有效率为56；1年、3年、5年的存活率分别为87、51和27。,4. 微波治疗,微波是分米波、厘米波、毫米波频段的总称
4、。微波致热原理是通过电极辐射微波( 频率千兆赫兹以上如2450 MHz, 输出功率10100 W) 产生超高速变化的电场，使电极周围水分子发生振荡、旋转致摩擦产热，致使肿瘤细胞坏死、纤维组织增生。作为一种非手术方法，微波凝固治疗肝癌取得了良好的疗效。,微波治疗的特点：提高手术切除率，并且有较好的止血作用；通过高温加热直接杀灭癌细胞，使肿瘤组织凝固性坏死，延长中晚期肝癌患者生存期。,报道指出（董宝玮等）234例339个结节的原发性肝癌远期疗效，1年存活率为92.7%，3年存活率为72.9%，5年存活率为56.7%。,5. 高功率聚焦超声治疗（HIFU）,高功率聚焦超声治疗(HIFU)是近年来发展
5、起来的一种非侵入性局部治疗实体肿瘤的新技术。,该技术主要利用超声波的可聚焦性和软组织的穿透性等物理特点，将体外低能量的超声聚焦于体内肿瘤靶区，可使靶区温度在几秒内达到100，从而致肿瘤细胞凝固性坏死。除了高温效应，HIFU治疗在靶区还可产生空化效应、免疫效应和机械效应等使肿瘤细胞发生不可逆损伤，而周边组织极少受损伤，达到无创“切除”肿瘤的目的。,高功率聚焦超声治疗的机制：,高功率聚焦超声治疗的特点：无任何痛苦，作用迅速，无创伤，可重复性强。但是由于受到肋骨及胃肠道气体等的干扰，效率较低，穿透性受限致，使深部肿瘤杀灭欠佳，因此，在超声定位、切除范围、治疗方法、疗效评估等方面有待作进一步的探讨。,
6、6.放射性碘粒子植入术,放射性碘粒子植入术是肿瘤放射治疗的一项新方法，目前常用的有125碘和103钯。医学界有人把它形象的称为“粒子刀”。,放射性碘粒子植入术的机制：是通过手术或微创方式将多个封装好的具有一定规格、活度的放射性同位素，经施源器或施源导管直接施放到人体组织内部，并将放射源根据肿瘤大小和形状，按一定规律排列，对肿瘤组织进行近距离、高剂量照射，达到治疗疾病的目的。,放射性碘粒子植入的特点：通过精确重建肿瘤的三维形态，准确设计植入粒子的位置、剂量及施入路径，满足了靶区剂量具体化、个体化的优化设计要求。 肿瘤接受的剂量明显增加，可以达到高剂量靶区适形、放射损伤小、并发症低。 持续性低剂量
7、率的照射，对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的照射，提高了放射敏感性，有较高的放射生物效应。 由于粒子的穿射距离短，仅有1.7cm，通过调整粒子源的 间距和活度，靶区外剂量可得到很好控制，周围正常组织可以得到有效保护。,肝动脉栓塞化疗术模式图,7. 肝动脉栓塞化疗术（TACE）,肝动脉栓塞化疗术（TACE）已成为目前不能切除肝癌治疗的首选方法。,7.1 TACE的原理、应用及安全性,肝动脉栓塞化疗术是经导管将栓塞剂，如明胶海绵及微球，与化疗药物、特别是混悬有碘油的化疗药一起通过选择性肝动脉内灌注，以达到化疗栓塞的目的。化疗药最常用阿霉素、丝裂霉素及卡铂。TACE的理论依据是正常肝脏的血液供
8、应主要来自门静脉而肝癌的主要血液供应来自肝动脉。,另一方面，肝癌通常在较晚期才出现肝外扩散。肿瘤在肝内生长引起肝功能衰竭，是肝癌患者死亡的最主要原因。只要能有效地控制肿瘤在肝内的生长，将会延长患者的生存期。因此，通过肝动脉注入栓塞剂，堵塞肝癌的供瘤血管，阻断肿瘤的主要动脉血液供应，导致肿瘤坏死。同时，经肝动脉注入化疗药物，可使药物高度集中于肿瘤之内，而且由于栓塞使得血流速度减慢，延长药物和癌细胞的接触时间；癌细胞的缺血改变，还可使药物更容易进入癌细胞内。,根据文献报道，肝动脉栓塞化疗术的部分缓解率是15 55，并且可以显著性延迟肿瘤进展及血管侵犯。TACE后8090的患者会有发热、轻微腹痛、恶
9、心及呕吐等全身及胃肠道症状。TACE术后还可出现骨髓抑制、脱发等并发症，甚至出现急性肾功能衰竭等严重并发症，但发生率明显要比全身化疗少。,化疗药物和栓塞物质的逆流可造成非靶器官的损害，可出现坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎、胃十二指肠炎或溃疡等并发症。由于动静脉瘘或者动脉交通支的存在，可能引起肺栓塞、椎动脉的异位栓塞等严重并发症。术后肿瘤坏死后感染可引起肝脓肿。肝功能差的患者术后可能引起肝功能衰竭，甚至死亡。另外，由于操作不慎或者失误，还可能出现导管的打结，甚至导管断裂等严重并发症。,7.2 TACE术用于不可手术切除的肝癌,7.2.1 TACE单纯用于不可切除性肝癌的治疗 在不可切除性肝癌中，TAC
10、E是应用最广泛的主要治疗方法之一。尽管单纯TACE术不是早期肝癌病变的首选治疗方法，但是，对于不可切除性肝癌，回顾性和非随机对照的研究结果显示，TACE还是可以提高肝癌患者的总生存率的。文献报道术后肝癌患者的 l年，2年，3年的生存率分别为6080，3060和l 850。,最近巴塞罗那临床肝癌研究组（LLOVET等）报道了一项系统性综合分析研究，在对符合严格入组标准的7个临床随机对照研究、545个肝癌病例的分析表明，肝动脉栓塞(包括化疗栓塞和单纯栓塞)可明显提高肝癌患者的2年生存率进一步分析表明，化疗栓塞患者的生存获益效果明显而单纯栓塞患者的生存获益不明显。总体来讲，治疗的客观有效率是35(1
11、6一61)。,7.2.2 TACE与其他治疗结合治疗不可切除性肝癌 由于肝癌切除率低，术后复发率高，综合治疗已成为提高肝癌总体疗效的关键。可以发挥各种治疗方法的优势，多个研究表明其疗效优于单一治疗 。 术前动脉栓塞化疗术（TACE）可以栓塞肿瘤周边血管，使大部分尤其是周边肿瘤组织坏死，又能发现并治疗肝内子灶。经皮无水乙醇注射（PEI ）或射频治疗（RFA）可以破坏肿瘤的侧支循环和门静脉血管，可以增强TACE疗效。,国内（李忱瑞等）研究表明，TACE+PEI组的l年，2年，3年生存率分别为971，8571和657l，病灶完全坏死率818；而单纯TACE组的l年，2年，3年生存率分别为667，41
12、4及214，病灶完全坏死率261，差异有显著性意义。,动脉栓塞化疗术（TACE）与氩氦刀结合。TACE对富血管型、单支血供的肿瘤，碘油沉积量多、效果好，而对少血管型、多支血供者，碘油沉积量少，且不均匀、效果差。氩氦刀冷冻治疗可进一步提高肿瘤组织坏死程度，而且不受肿瘤血供的影响，能弥补TACE治疗的不足。,TACE还可以与外放射治疗结合。其中，不少的学者采用三维适形放射治疗（3DCRT)联合肝动脉灌注化疗或者经导管肝动脉栓塞化疗的方法治疗不可切除性肝癌，也取得了一定的疗效。,肝癌的综合治疗还包括生物治疗和中医中药等，原则上应根据患者个体特点，辅以不同的序贯或叠加方案。,7.3 TACE用于可切除
13、性肝癌,虽然目前多数证据不支持，但是在某些情况下，肝动脉栓塞化疗术也可应用于可切除性肝癌。日本学者（MATSUI等）研究100例小于4cm的肝癌行TACE术，肿瘤完全坏死率达64，5年生存率达53。差不多同时期的日本学者（YOSHIMI等）回顾性分析了TACE与手术对比治疗可切除性肝癌的资料，发现尽管TACE组患者有更多的多发病灶发生率、病期较晚，但两组患者的生存率差异无显著性。,7.4 TACE应用于复发性肝癌的治疗,TACE术广泛应用于肝癌术后肝内复发的病例。虽然很多学者认为肝癌术后肝内复发，最好的治疗方法是再次肝切除术。但是由于肝癌切除术后复发更多见的是多灶性复发，能行再次手术切除的机会
14、不多。因此，TACE术是肝癌术后肝内复发最常用的治疗手段。回顾性资料显示，肝癌术后肝内复发行TACE术的患者，从复发时起的l年，3年，5年生存率分别是7288，3848以及2l27。,研究（程红岩等）认为，术后TACE的主要作用在于抑制和及早发现微转移灶和治疗未能切除干净的微小残癌病灶，早期预防效果较好。不过对于肝癌的术后辅助性TACE的疗效目前仍然有很大争议。,7.5 TACE应用于肝癌术后的辅助治疗,7.6 TACE应用于肝癌术前的新辅助治疗,肝癌根治性切除前行TACE术，其作用有： (1)缩小肿瘤，减少肝切除范围； (2)消灭微小肝内转移灶； (3)减低肿瘤血液供应，降低手术风险； (4)导致非肿瘤肝脏部分增生，增加手术安全性； (5)降低术中游离肝脏时导致的癌细胞经血液转移。,当然，术前TACE也有可能耽误根治性肝切除术的时机，降低手术疗效。特别是对TACE术无反应的肝癌患者，但是，行TACE前是无法估计该肝癌患者是否对TACE有良好治疗反应。所以，对根治性肝切除术前是否行TACE术，尚有很大争议。研究（陆才德等）发现，对于8cm的肝癌，术前TACE术有利于降低肝癌的术后复发率，提高5年生存率。,
