《小儿哮喘（ppt）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿哮喘（ppt）课件（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、吉林大学第一医院 鲁继荣,小儿哮喘诊治进展,支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。,哮喘概况,.世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。我国儿童哮喘发病率90年0.11-2.03，有逐年增加的趋势 ,2000年升至0.12-3.34。全世界哮喘患者1-1.5亿。国内约有2千多万。 由于误诊及治疗不当是造成哮喘的死亡的主要原因,儿童/成人哮喘发病率不断升高,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982
2、,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland (Haahtela et al),Sweden (Aberg et al),Japan (Nakagomi et al),Scotland (Rona et al),UK (Omran et al),USA (NHIS),New Zealand (Shaw et al),Australia (Peat et al),Prevalence (%),哮喘的定义,哮喘是一种由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞等）和细胞组分
3、共同参与的慢性气道炎症性疾患。这种炎症导致气道高反应性，遇到刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨 。可经治疗或自行缓解。,哮喘的自然发展过程,哮喘可在任何年龄发病，30%病人在 1岁以前出现症状，80% 90%哮喘儿童首次症状出现在4 5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成人哮喘。,哮喘危险因素,内因: 主要指遗传因素。 外因: 是指环境因素。 遗传因素固
4、然重要，但从现代观点来看，越来越多的证据表明，环境因素较遗传因素更为重要。尤其小儿哮喘与接触屋尘螨、被动吸烟、居室地毯和装空调、城市车辆排出大量废气及呼吸道病毒感染有密切关系。,哮喘发作/恶化因素,过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动或过度通气 气侯变化 二氧化硫 食物, 食物添加剂, 药物,发病机制,哮喘的发病机制十分复杂，遗传和环境因素共同影响哮喘的发生和发展。80年代以来通过纤维支气管镜以及对支气管黏膜活检、支气管肺泡灌液及生化免疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病。,临床表现,哮喘起病可急可缓。哮喘的主要症状为喘息，伴有咳嗽、胸闷和呼吸困难。以往的观点为喘息不一定是哮喘，但现代对哮喘
5、更为恰当的观点认为 “有喘息症状者，在排除其他疾病后应首先考虑是哮喘”。,哮喘诊断,病史及临床表现 体格检查 肺功能测定 危险因素的过敏状态测定,小儿哮喘诊断,一、儿童哮喘1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，与变 应原、呼吸道感染、运动等有关，多夜间或 清晨重，往往有季节性和家族史；2.发作时哮鸣音，呼吸相延长；3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病；5.不典型舒张试验或激发试验,小儿哮喘诊断,对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：(1)用2受体激动剂(2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入；(2)0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射，每次最大量不超过
6、0.3ml。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。,小儿哮喘诊断,关于婴幼儿喘息有特应性体质 无特应性体质及家族史,小儿哮喘诊断,二、咳嗽变异性哮喘 (儿童年龄不分大小)1. 咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。,病情分级,治疗前临床特征,症状,夜
7、间症状,FEV1 or PEF,第四级 严重持续,第三级 中度持续,第二级 轻度持续,第一级 间歇发作,症状持续，体力活动受限,每日有症状，影响活动,每周1次，但每天1次，,每周1次, 每月2次, 每月2次, 60%预防值变异率 30%,60 - 80%预防值变异率 30%, 80%预防值变异率 20 - 30%, 80%预防值变异率 20%,一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中,实验室检查,痰液检查 痰中EOS数增多 血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高 胸部X线检查 过度充气及伴血管阴影增加 肺功能测定 第一秒用力呼气容积（FEV1）峰流速（PEF）下降 免疫诊断 皮肤点刺
8、试验、IgE测定、Phadiatop过筛试验阳性,毛细支气管炎 喘息性支气管炎 先天性喉喘鸣 异物吸入 胃食管反流 支气管淋巴结结核 充血性心力衰竭,八、鉴别诊断,治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。发作期 快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；缓解期 长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。,九、治疗,尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）； 使哮喘发作次数减少，甚至不发作； 肺功能正常或接近正常； 能参加正常活动，包括体育锻炼； 2受体激动剂用量最少，乃至不用； 所用药物副作用减至最少；乃至没有； 预防发展为不可逆性气道阻塞。,治 疗 目 的,是目前治疗哮喘
9、最好的方法。吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药物疗效。,吸入疗法,2岁雾化吸入；面罩储雾罐MDI。 5岁 雾化吸入，储雾罐MDI。 7岁 旋碟式吸入器、涡流式吸入器旋转式吸入器吸入干粉剂，储雾罐MDI。 7岁 可使用MDI，也可用干粉剂或储雾罐MDI。,吸入疗法,糖皮质激素 支气管扩张剂 过敏介质释放抑制剂 白三烯受体拮抗剂 其他辅助药物,治疗哮喘的常用药物,为最有效的抗炎药物，其作用机制包括：干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素的合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；
10、抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对2受体激动剂的敏感性。,治疗哮喘的常用药物,糖皮质激素,丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100400g，重度哮喘每日600800g。 布地奈德（BUD，普米克）剂量相同。 氟替卡松剂量减半。 年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令舒），0.51mg/次，每日12次雾化吸入。,糖皮质激素,吸入激素疗程要足，至少应用1年以上。现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达35年。 吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。,糖皮质激素,2受体激动剂 茶碱类药物 抗胆碱类药 硫酸镁,支气管扩张剂,短效类 沙丁胺醇和特布他林，有症状时按需吸入。剂量为每天34次，每次1揿。
11、在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而仔细查找原因，应针对具体情况加用喷鼻激素（如辅舒良）、抗组胺类药物以及长效控释茶碱、长效 2 受体激动剂口服或吸入（如沙美特罗、福莫特罗）、增加激素吸入量等。,2受体激动剂,茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。静脉用药：，首次剂量35 mg/kg，2030分钟内滴注。重症病例继之以每小时0.60.9mg/kg的速度维持；或每6小时重复给原药量。2岁以内，或6小时内用过茶碱者，剂量应减半。应监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱过量中毒。,茶 碱 类,吸入抗胆碱药物，如
12、溴化异丙托品（爱喘乐），可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较2受体激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与2受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。,抗胆碱类药,镁离子引起支气管扩张的机制，一般认为与多种酶活性的调节、腺苷环化酶的激活、受体功能上调、支气管平滑肌紧张度下降有关。儿童用量为0.025g/kg/次（25%硫酸镁0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分钟内静脉滴注, 每日13次, 可连续使用23天。,硫 酸 镁,
13、色甘酸钠 是一种非糖皮质激素类抗炎制剂。采用MDI或雾化溶液方式吸入，用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘发作时先吸入2受体激动剂，然后吸入本药。用法为MDI每次 510mg，每日34次。,过敏介质释放抑制剂,酮替芬（ketotifen，噻哌酮） 为碱性抗过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干、困倦、头晕等。,过敏介质释放抑制剂,有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸
14、粒细胞浸润及支气管痉挛，减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，抑制变应原激发的气道高反应。,白三烯受体拮抗剂,可用于轻、中度哮喘，与激素联合应用具有协同作用。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有头痛和胃肠道反应。孟鲁斯特 每日一次，口服25岁4mg，612岁5mg，12岁10mg,白三烯受体拮抗剂,特异性免疫治疗 免疫调节剂 中药,其它疗法,“全球哮喘管理和预防的策略”（GINA）报告提出哮喘为慢性疾病，需进行长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶梯式治疗方案。,哮喘长期管理的阶梯治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯
15、式治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,.,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,哮喘长期管理的阶梯治疗方案,降级治疗 每12个月复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则可逐步降级治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗 告诉病人病情加剧时的症状及相应的的控制措施 升级治疗 如果控制未达到，则要考虑升级治疗，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境控制情况,儿童哮喘持续状态的诊断和治疗,诊断 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态（危重状态，life threatening），由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极治疗。,儿童哮喘持续状态治疗,吸氧 吸氧浓度以40%为宜，约相当于45L/min，加用面罩雾化吸入氧气效果更佳。最好将PaO2保持在9.312.0kPa (7090mmHg)。,支气管扩张剂的应用,沙丁胺醇（万托林）溶液雾化吸入,
