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1、甲状腺功能亢进症 病人的护理,许春宝,2018/10/6,学习目标,掌握甲亢、甲亢危象的表现和用药护理熟悉甲亢的治疗原则学会应用护理程序对甲亢病人实施整体护理能够熟练地为甲亢病人进行健康指导,2018/10/6,导入情景,工作情景：林女士，35岁。1个月前无明显诱因下出现乏力、手抖、心悸、易饥多食，大便稀溏、次数增加，体重3个月来下降约10kg。到医院检查甲状腺功能显示：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH；心电图为窦性心动过速；甲状腺彩超显示甲状腺左右叶多发实质肿块。请思考：1、病人目前的诊断是什么？2、如何对病人进行健康指导？,2018/10/6,定 义,甲状腺甲亢是指甲状腺腺体本身 产
2、生甲状腺激素过多而引起的指毒症。,2018/10/6,Graves病,简称GD， 也称Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。女性显著高发。男女比例1:46，高发年龄2050周岁。主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。,2018/10/6,病 因,最常见约占8085%,2018/10/6,2、免疫因素,体液免疫,细胞免疫,GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系密切。 TRAb(TSH受体抗体）+TSH受体 类似TSH生物效应（是GD直接的致病原因）,辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫,1、遗传因素,3、环境因素：精神刺激、细菌感染、性激
3、素、应激、锂剂等因素,病因及发病机制,2018/10/6,李连杰患甲亢暴瘦8公斤,2018/10/6,病理,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。 甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内的胶质减少或消失，滤泡间可见以T淋巴细胞为主的淋巴细胞浸润。 浸润性突眼病人眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，眼肌纤维增粗、纹理模糊、透明变性和断裂破坏。,2018/10/6,临床表现,甲状腺 毒症表现,甲状腺肿大,眼征,2018/10/6,甲状腺毒症表现,1.高代谢综合症：由于甲状腺激素分泌过多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。 2.精神、神经系统：神经过敏、多言好动、焦
4、躁易怒、失眠、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中、手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进。,2018/10/6,甲状腺毒症表现,3.心血管系统：,症状：心悸、气短,体征：心率快（休息或睡眠时仍增快）第一心音亢进心脏大甲亢心心律失常（心房纤颤）BP：脉压差大（S（收缩压），D），周围血管征,2018/10/6,甲状腺毒症表现,4.消化系统：食欲亢进，体重减轻 ，稀便、排便次数增多（不出现便秘），重者可有肝大及肝功能损害。5.肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪、多见于青年男性。少数病人有甲亢性肌病（肌无力和肌萎缩）。6、其他：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿。WBC降低，LC增多，BPC寿命缩短。,2018
5、/10/6,甲状腺肿大,多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动 ；质地不等，无压痛；重要体征：甲状腺可及震颤或血管杂音。,2018/10/6,眼征,单纯性突眼,浸润性突眼,轻度突眼、瞬目减少上眼睑挛缩、睑裂增宽眼球辐揍不良,常诉眼内有异物感、视力下降、视野缩小、复视、斜视、眼睑肿胀肥厚、结膜充血水肿，眼突明显，大于18mm，严重者眼球固定，角膜外露形成溃疡，甚至失明,2018/10/6,特殊临床表现及类型,1、甲状腺危象2、淡漠型甲状腺功能亢进症3、亚临床甲状腺功能亢进症4、其他特殊类型,2018/10/6,1、甲状腺危象,是甲状腺毒症急性加重的综合征。发病原因：可能与血液中FT3水平增高
6、、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。主要诱因：感染、手术、放射性碘治疗、严重精神创伤、严重药物反应、过量服用TH制剂、严重躯体疾病等、,2018/10/6,1、甲状腺危象,临床表现： 高代谢：早期为甲亢症状的加重，继而有高热（39以上），大汗淋漓。 心血管：脉率快（140240次/分）常有心房扑动或纤颤 、 呼吸系统： 呼吸困难 消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。 神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。,2018/10/6,特殊临床表现及类型,2、淡漠型甲状腺功能亢进症：多见于老年人。起病隐袭，高代谢症、眼征、甲状腺肿表现均不明显。主要表现为明显
7、消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹泻、厌食等，常易误诊。3、亚临床甲状腺功能亢进症：即血清T3、T4正常，但TSH降低。多为甲亢的早期或恢复期的表现。4、其他特殊类型：妊娠期甲亢、T3型甲亢、 T4型甲亢、甲状腺功能“正常”的Graves病。,2018/10/6,辅助检查,1、血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）：血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）增高，血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）增高. 2、TSH免疫放射测定分析: TSH受抑制而减少。 3、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 ： TSH不增高支持甲亢诊断。 4、甲状腺自身抗体测定 5、甲状腺
8、摄131I率 6、其它影像学检查：超声、CT、MRI等 7、基础代谢率（BMR）： BMR（）清晨静息状态下脉率脉压差（mmHg）111,2018/10/6,2018/10/6,处理要点,2018/10/6,抗甲状腺药物治疗（ATD),常用药物： 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）等 咪唑类药物：甲巯咪唑（MMI，他巴唑）及卡比马唑（甲亢平）等。适应症： 病情轻、中度病人 甲状腺轻度至中度肿大者 20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。 术前准备或作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。 甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。,2018/10
9、/6,抗甲状腺药物治疗（ATD),长期用药 （剂量与疗程）,初治期：MTU或PTU300450mg/d,减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量，约2-4周减量一次,维持期：50-100mg/d症状消失，体征明显好转，减至最小维持量，维持1.52年,2018/10/6,放射碘（RAI)治疗,RAI治疗机制是131I被甲状腺摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。,禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女 年龄在25岁以下 严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核者 WBC在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109/L 重症浸润性突眼症 甲状腺危象,适应症： 中度甲亢，年龄在25岁以上 ATD治疗无效，或对ATD过
10、敏 不宜手术或不愿手术者,2018/10/6,手术治疗,2018/10/6,甲状腺危象的治疗,积极去除诱因 抑制TH合成 抑制TH释放 抑制外周组织T4转化为T3 降低血TH浓度，必要时血液透析 降温和其它支持治疗,2018/10/6,护理评估,家族发病史、诱发因素 起病时间、主要症状、体征及其特点、检查经过、用药情况 辅助检查结果 对日常生活的影响 情绪的变化 对疾病知识的了解程度、有无不良心理 家庭经济情况,2018/10/6,常见护理诊断及医护合作性问题,营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。 活动无耐力： 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病等有关 焦虑：与神
11、经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关应对无效: 与性格及情绪改变有关 有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关 潜在并发症：甲状腺危象,2018/10/6,护理目标,摄取的营养能够满足机体需要，体重增加活动量逐步增加，活动时无明显不适能正确认识疾病，主动有效控制焦虑紧张情绪 能恢复并保持足够的应对能力能采用正确的方法保护眼睛，不发生角膜损伤不发生甲状腺危象,2018/10/6,护理措施,一：营养失调：低于机体需要量 1、体重监测：经常测量体重 2、环境和休息环境应安静、舒适、整洁，避免强光和噪音刺激。轻症病人可照常工作和学习，重症应严格卧床休息。 3、饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生
12、素及矿物质丰富的饮食，主食应足量，每天饮水量2000-3000ml.有心脏病人避免大量饮水。 注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免食用海带、紫菜等含碘丰富的食物。4、用药护理：观察药物的疗效及不良反应,2018/10/6,二、活动无耐力,1、休息与活动：甲亢病人因基础代谢率亢进，活动耐力下降，必须适当增加休息时间，维持充足的睡眠；有心力衰竭或严重感染者应严格卧床休息。 2、环境：保持环境安静，避免嘈杂。甲亢病人因怕热多汗，应安排通风良好的环境。 3、生活护理：协助病人完成日常生活自理，如洗漱、进餐、入厕
13、等，对大量出汗的病人，应加强皮肤护理，随时更换浸湿衣服及床单，防止受凉。,2018/10/6,三、应对无效,1、心理护理观察病人精神情绪状态，有无激动易怒、敏感多疑现象。关心体贴病人、态度和蔼。鼓励病人表达内心感受，理解同情病人。告诉病人各种体态控制后会得到改善，解除病人焦虑情绪。了解病人家庭、工作环境，帮助病人建立舒畅愉快的生活氛围，鼓励参与团体活动。指导病人正确处理生活突发事件。保持居室安静和轻松的气氛，限制探视时间。2、病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况，注意病人有无焦虑、烦躁心悸等甲亢的表现，必要时使用镇静剂。,2018/10/6,护理措施,（四）眼部护理 佩戴有色眼镜，复视者戴
14、单侧眼罩 经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥，睡前涂抗生素眼膏，无菌生理盐水纱布覆盖双眼。 睡觉或休息时，抬高头部，限制钠盐，遵医嘱使用利尿剂 指导患者勿用手直接揉搓眼睛 使用免疫抑制剂、左甲状腺片等，以减轻浸润性突眼 定期眼科角膜检查,2018/10/6,护理措施,（五）用药护理 1、抗甲状腺药物：抗甲状腺药物起效慢，一般在用药4周左右才开始有效，须告知病人，以免产生疑虑。 应按初治期、减量期、维持期的不同剂量服用，总疗程在1.52年以上，不能随便中断治疗或自行变更药物剂量。 主要副作用有粒细胞减少和皮疹。粒细胞减少主要发生在治疗开始的23个月内，第1个月每周复查血象一次，如出现发热、咽痛、
15、皮疹等症状，白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应立即停药处理。药疹常见，可使用抗组胺药物，不必停药如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。,2018/10/6,2018/10/6,护理措施,（五）用药护理 2、辅助用药的护理： 普萘洛尔：阻断-受体和减少活性激素T3的生成。用药过程中注意观察心率，以防心动过缓。有哮喘史者禁用。甲状腺片：ATD治疗过程中，症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重的病人。从小剂量开始，注意观察病人心率有无明显增快。,2018/10/6,护理措施,（六）放射碘治疗护理治疗前准备： 服131碘前24周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。 131碘治疗
16、前病情严重，心率超过160次/分钟，病情较重者，宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗, 待症状有所减轻，方可用131碘治疗。 使用抗甲状腺药物患者需要停药，他巴唑停3-5天左右，丙硫氧嘧啶需要停2周，然后作摄131碘率测定，接着可采用131碘治疗。 作血、尿等常规检查，以了解主要脏器功能。 作甲状腺摄131碘率或甲状腺扫描，以便计算药物剂量 向患者说明131碘治疗的有关注意事项。 服131碘的前后几天，病人应卧床休息，避免剧烈活动。,2018/10/6,护理措施,（六）放射碘治疗护理放射碘服用方法:告知病人在治疗前及治疗后一个月避免服用含碘的药物和食物。按医嘱空腹服用131I，服药后2小时内不吃固体食物，以免造成呕吐，服药后24小时内避免咳嗽、咳痰，以减少131I的丢失；服药后的23日，饮水量应达到20003000ml/d，以增加排尿；服药后第一周避免用手按压甲状腺。 排泄物及用物的处理：单独存放，待放射作用消失后再清洁处理，处理时戴手套，以免造成自身伤害。 病情监测：定期监测甲状腺功能，以尽早发现治疗的并发症。,
