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1、第十三章 乳房疾病病人的护理,1甲亢术后发生甲状腺危象，下列哪些不属于其表现 A谵妄 B烦躁不安 C心率加快 D手足抽搐 E高热 2甲亢术后发生危象的主要原因是 A术后出血 B精神紧张 C术前准备不充分 D术中牵拉 E感染 3预防甲亢术后甲状腺危象的关键在于 A术后使用镇静剂 B加强术后护理 C术前使基础代谢率降至正常 D术后使用镇痛剂 E术时选用全身麻醉 4甲状腺大部分切除术后发生呼吸困难和窒息与下列哪项因素无关 A手术创伤的应激诱发的危象 B切口内出血压迫气管 C气管软化塌陷 D喉头水肿 E双侧喉返神经损伤所致声带麻痹 5喉上神经内支损伤的临床表现为 A饮水呛咳 B音调降低 C声音嘶哑 D
2、吞咽困难 E呼吸困难,6女性，30岁，甲状腺手术后声音嘶哑，是下列哪项损伤引起 A喉上神经损伤 B喉返神经损伤 C甲状旁腺误切 D气管误伤 E甲状腺切除过多 7女性，42岁，行单侧甲状腺大部分切除术，术后12h，发现病人颈部肿大，呼吸困难，应立即 A吸氧 B气管切开 C拆除缝线，清除血肿 D蒸汽吸入 E吸痰,第一节 解剖生理概要,1,乳房的解剖,女性乳房是两个半球形的性征器官,由乳腺、皮下脂肪及结缔组织构成。 正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。,乳房的解剖,乳腺的生长发育的调节,垂体前叶乳腺促激素乳房； 卵巢和肾上腺雌激素乳房。 妊娠、哺乳:胎盘雌激素乳房。 脑垂体催乳
3、素乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。 哺乳后，乳腺退化而相对静止。 月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。,乳房淋巴液输出途径 1.腋窝途径 锁骨下淋巴结； 2.内乳途径 胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结； 3.深部途径 腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏。 4.两乳之间 对侧引流,第二节 急性乳腺炎病人的护理,1,急性乳腺炎是乳房的急性化脓性感染,多为金黄色葡萄球菌所致，少数为链球菌所致,好发于产后34周哺乳期的初产妇,概述,一、病因 1.乳汁淤积 乳头发育不良 乳汁过多或婴儿吸乳过少： 授乳经验不足 乳管不通畅 2.细菌入侵 乳头破损或皲裂是使细菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。,二、临床表现,乳房脓肿,
4、1.表浅脓肿 2.乳晕下脓肿 3.深部脓肿 4.乳房后脓肿,乳房炎初期，乳房内出现一个或多个的炎性病灶，数日后可形成脓肿。 浅部脓肿自行向外破溃 深部脓肿穿至乳房与胸肌间的疏松结缔组织中，形成乳房后脓肿。 感染严重者可并发脓毒症。,三、辅助检查,四、治疗与效果,急性乳腺炎的治疗原则是控制感染，排空乳汁。 1、抗感染：炎症早期消除乳汁淤积，局部理疗并全身应用抗菌药物（禁用四环素、甲硝唑），促使炎症消散吸收。 2、停止乳汁分泌： 对于感染严重或脓肿引流后并发乳瘘者，可口服己烯雌酚、炒麦芽,（1）切口呈放射状，为避免手术损伤乳管而发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边作弧形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房
5、下缘作弓形切口。 （2）若炎症明显而未见波动处，不应消极等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。 （3）脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。分离多方脓肿的房间隔膜以利引流 。 （4）保证引流通畅，引流条应放在脓腔最低位，切口作对口引流。,3、切开引流,切口呈放射状,六、护理诊断,1.急性疼痛：与乳房炎症，肿胀，乳汁淤积有 关。 2.体温过高：与局部感染的毒素吸收有关。 3.焦虑：与担心婴儿喂养及乳房形态改变有关。 4.知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎的知识。,七、护理措施,（一）一般护理与病情观察 饮食与休息：三高饮食、保证充分的休息并运动 病情观察：
6、体温、白细胞计数的变化 （二）患乳的处理 积乳的处理、疼痛的护理、局部治疗的护理 （三）心理护理,患乳护理,患乳停止哺乳，并排空乳汁,可用吸乳器,感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌（己烯雌酚、苯甲酸雌二醇）。,后退,疼痛的护理,用宽松的乳罩托起乳房；适当使用止痛剂,局部护理,蒲公英、野菊花等清热解毒药物或鱼石脂软膏外敷,局部热敷或理疗，水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷,健康指导,第二节 乳腺癌病人的护理,1,乳癌是最常见和最重要的乳房疾病，目前乳癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的710。仅次于子宫颈癌,概 述,病 因 病因尚未阐明，但雌激素与乳癌的发
7、生密切相关，雌酮（E1）和雌二醇与乳癌发生直接相关,高危因素,月经:初潮13岁、绝经55岁 未婚、未育或未哺乳发病率较高。 生育年龄:第一胎35岁、 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 家族史:一级亲属中有乳癌者，3倍于正常人群 5%-10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。,病理类型,1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞癌细胞未突破导管壁基膜。转移很少，预后很好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,病理类型,3、浸润性特殊
8、癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、腺癌等。此性分化低，预后差。最多见，占70 80%。 5、其他特殊类型癌：炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌,局部扩散,淋巴转移：最主要的转移途径，可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散，腋窝淋巴结转移最多见,血行转移：最常见的远处转移为肺骨肝,直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等,转移途径,转移途径,1直接浸润 2淋巴转移 （1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管导管静脉远处转移。 （2）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上
9、淋巴结 静脉远处转移。,临床表现,1 、肿块 （最常见） 1）早期：多为无意中发现的患侧乳房无痛性肿块 常位于外上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,好发部位：外上象限,乳房外形改变,酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。,桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。,晚期表现: 癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡
10、，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,乳房外形改变,癌肿溃破呈“菜花状”,腋窝淋巴结肿大: 初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动； 以后数目增多粘连成团，粘连而固定。 晚期患侧上肢淋巴水肿， 锁骨上淋巴结肿大、变硬。 可出现对侧腋窝淋巴结转移。 肺转移出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移出现剧痛甚至截瘫； 肝转移出现黄疸、肝肿大等。,转移征象,术后一年复发,特殊类型的乳癌,炎性乳癌:妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检:乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。发展快，预后极差。,乳头湿疹样癌:paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈
11、慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,临床分期,TNM分期： T：原发癌肿 N：区域淋巴结 M：远外转移,二、辅助检查,1、影像学检查： 钼靶拍片（普查方法） B超：显示0.5cm肿物 近红外线扫描 2、B超：年轻女性首选 3、病理学检查,三、外科治疗,早期乳腺癌以根治性手术为主，同时辅以放疗、化疗以及内分泌治疗等方法。晚期病例则以化疗、内分泌治疗为主，必要时做姑息性手术。,治疗:手术为主综合治疗,乳癌根治术:将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除； 扩大根治术:在根治术的基础上，切除患侧的第24肋软骨。 保
12、留胸肌的改良根治术:目前多采用。 保乳手术。 术式选择：,根治为主，保留功能、外形为辅。 、期无LN肿大改良根治。 期晚及期根治性切除术。 期晚患乳单纯切除，术后放化疗。 期不宜手术内分泌、化疗放疗,经典根治术,经典根治术(Radical mastectomy): 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。,扩大根治,扩大根治术(Extensive radical mastectomy): 在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌， 包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。 适用于、期乳腺癌， 尤其是乳腺内侧癌肿
13、。,改良根治术,改良根治术(modified radical mastectomy): 单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除， 术中保留胸肌。 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。 适用于、期乳腺癌，目前常用。,改良根治术后,手术原则,无一种手术适合各种乳腺癌 生存率第一，其次是外观和功能 手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。,其它治疗,化疗环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、表柔比星、紫杉醇 放疗: 用于术后，防止复发。,内分泌治疗,凡ER（雌激素受体阳性）阳性者，可内分泌治疗绝经前(或闭经后5年以内): 去势疗法:手术去势(卵巢切除)和放射去势(X线照射卵巢)。 激素:丙酸睾丸酮
14、，二甲睾酮，三苯氧胺。 绝经后(闭经5年以上)ER+ :三苯氧胺10mg bid; 乙烯雌酚12mg tid。,四、护理诊断,1.焦虑：与担心手术造成身体外观改变和预后有关。 2.皮肤完整性受损：与手术和放射治疗有关。 3.身体活动障碍：与手术影响手臂和肩关节的活动有关。 4.形像紊乱：与乳房切除及化疗致脱发有关。 5.知识缺乏：缺乏乳腺癌自我检查、预防知识。 6.潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿。,五、护理措施,（一）术前护理 1.妊娠期及哺乳期病人，立即终止妊娠或停止哺乳 2.术前应常规作重要脏器功能检查 3.应按手术范围准备皮肤尤其是腋毛（有乳头凹陷或溃疡者，应在手术前每天换药，
15、使局部创面得到控制或好转，乳头凹陷者应用松节油擦净为宜。 4.心理护理。,5.胃肠道准备：术前一天少食或半流食， 即手术日晨避免进餐和饮水。 6.术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。 7.术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如苯巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的分泌作用和控制高血压。,五、护理措施,（二）术后护理 1.体位：半卧位，利于引流利于呼吸 2.饮食护理：三高饮食 3.病情观察：术后应注意观察生命体征，血压、脉搏应0.5-1h测量一次。保持呼吸道通畅，尤其施行扩大乳癌根治术患者治疗后，要注意有无气胸。 4.伤口护理：妥善固定皮瓣、保持引流通畅 5.术后并发症防治与护理：皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢肿胀 6.患侧上肢康复、训练,术后并发症,皮瓣坏死 发生率为1020 皮瓣分离过薄或厚薄不匀 电刀使用不当 缝合时张力过大 引流放置不妥 皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除,术后并发症护理,切口护理,观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位用胸带加压包扎，以放入一指为宜； 观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈暗红色伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带或胸带的松紧度。,
