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1、国内外重症监护的新进展及重症监护室的管理和建设,山东大学齐鲁医院 杨敏,国内外重症监护的新进展,危重症医学是覆盖医学多学科的分支学科，重症监护涉及了护理的各专科领域，主要以循环、呼吸、神经系统作为监护基础，为危重病患者提供多脏器功能支持。 1 重症监护理念 ICU已成为急危重症患者接受治疗和护理的场所，ICU护士工作在危重病学科和先进医疗技术的前沿，是维系科学技术、医疗实践和护理技术的纽带ICU护理依照生物-心理-社会-精神模式，强调监护重点在人及人对疾病的反应上，从而使危重患者得到全方位的护理。,（一）国内重症监护的新进展,2 重症监护的作用 为患者提供个性化的护理，帮助患者尽快适应机体的功
2、能障碍，减轻患者及亲友所承受的心理压力。 3 新型的危重症救治模式 由专科技术水平到多学科之间的协作，由单一器官支持到对多脏器功能的监护，从整体宏观控制到个体微观化处理，注重医护合作在ICU的重要意义。,（一）国内重症监护的新进展,4 重症监护路径 早期的复苏与干预治疗，高水平的院前急救与复苏，具有针对性的监护措施和强有力的多脏器功能支持系统。 5 国内ICU护理的现状 各综合医院均设立了ICU，ICU护士的培训有实际工作锻炼和参加ICU继续教育两种形式，建立了ICU护士准入标准，以北京、上海、广州为中心的ICU培训活动发挥了良好的社会效益。,（一）国内重症监护的新进展,6 监护技术在ICU的
3、应用 ICU开展各种脏器功能支持技术，要求监护人员具有专业的经验和技术、周密的监护计划、针对性的监护措施，为危重患者提供高质量的医疗服务。 7 ICU监护技术的管理 制订各项监护技术操作规程，进行技术操作培训，不断改进创新，将先进监护技术应用于临床。,（一）国内重症监护的新进展,8 ICU的基本监护技术 包括基础护理、血流动力学监测、机械通气应用、危重症评估系统。 8.1危重症患者的基础护理 制度化-明确基础护理质量标准。针对性-评估临床体征，采取个体化的基础护理措施。延续性-落实护嘱制度，保持高质量护理效果。持续质量改进-不断评估基础护理效果，纠正错误，制定预防措施等。,（一）国内重症监护的
4、新进展,9 各脏器功能监护技术9.1神经系统评估GCS（昏迷）评分利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估。正常值为15分，。意识与GCS的相关性：915分意识处于嗜睡或清醒状态，48分意识处于朦胧或浅昏迷状态，3分以下意识处于深昏迷状态。,（一）国内重症监护的新进展,9 各脏器功能监护技术9.2血流动力学监测 中心压力监测-PAC、PICCO，无创性心输出监测-Nico、IABP等 9.3循环氧合技术 液体通气是利用氟碳化合物具有高氧气溶解度的特性，可以改善严重缺氧。中空纤维氧合器是将氧合器通过股静脉放入上腔静脉，使氧气通过中空纤维管壁弥散入血。此外还有ECMO、静输氧等氧合技术。（用
5、得较少）,（一）国内重症监护的新进展,9 各脏器功能监护技术9.4机械通气技术根据患者情况选择不同湿化技术：主动和被动湿化方法。密闭式吸痰具有持续氧疗、维持气道正压通气、预防呼吸道感染、操作便捷等特点。采用程序化脱机方法降低了气管插管的复插率。细菌过滤器有助于预防呼吸机相关性肺炎的发生。胸肺部物理治疗可促进萎陷的肺泡复张、促痰液排出、改善通气/血流、有利氧和。,（一）国内重症监护的新进展,9 各脏器功能监护技术9.5肝肾功能支持-血滤透 血滤透可吸附胆红素，治疗肝昏迷，吸附过量药物，抢救药物中毒，过滤水分减轻组织水肿。包括人工肝、生物肝等技术。9.6胃肠功能支持腹压监测可观察腹腔压力变化，预防
6、腹部腔隙综合征的发生。密闭肠道引流装置可保持冲洗液不渗漏，利于肠道引流，适用于伪膜性肠炎、消化道出血等大便失禁的患者，在保证治疗的基础上预防褥疮的发生。,（一）国内重症监护的新进展,9 各脏器功能监护技术9.7营养支持要素膳选用螺旋型鼻肠管，导管前端具有记忆作用，可通过幽门置入小肠，在鼻饲泵控制下匀速输入要素膳，促进营养的吸收利用，减轻胃负担、减少食物返流。9.8内环境监测技术 采用泵控技术精确掌握入量，结合出量和血流动力学的变化来调整液体供给，加强对血糖、电解质的即时监控，随时调整，保持机体内环境的稳定。,国内外重症监护的新进展,（二）国外重症监护的新进展 德国ICU病房的护理管理德国高科技
7、的医疗护理水平和科学的管理方法，值得我们学习和借鉴，护士优良的工作作风和一流的服务态度，令人叹服，给人启示。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理1 ICU病房护理人员配备特点1.1人员配备充足。床位8张，护士24名，包括护士长1名，副护士长2名，床位与护士之比为1：3，护土长也按护士一样排班，基本每班有1名护士长在岗，以监控病房运作及处理紧急问题。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理1 ICU病房护理人员配备特点1.2.护士年轻化，且男护士占较大比例。年龄一般在2040岁之间，30岁以下的占 70%，男护土占40%，年轻的护土精力及体力充沛，反应灵活，接受能
8、力强，适合ICU病房工作量大，病情危，急、变化快的需要。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理1 ICU病房护理人员配备特点1.3.护士专业化。ICU病房护士70%获专科护士资格。他们具有扎实的专业医学知识和熟练的专业技术，对呼吸机使用，心电监护、 气管切开、静脉插管等的配合及护理均通过专业培训，对病人病情变化的观察，处理、急救等应付自如。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理2 病房设置特点 2.1.病房设计合理。ICU病房与手术室只有一条通道相隔，方便护士到手术室接送病人，又减少污染，ICU病人病情恶化时方便到手术室抢救。ICX.T病房均为单间，病房之间有互
9、通门及带活动窗帘的玻璃窗，使病人既不会互相干扰，又可方便护士观察病情。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理2 病房设置特点2.1.病房设计合理。护士站在病房中央，中央有一台监视全科病人的心电监护仪，而每间病房的心电监护仪同样可显示全科病人的心电情况，现代高科技用于护理管理，大大减轻了医护人员的劳动强度，提高了工作效率。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理2 病房设置特点2.2病房的设备先进、齐全。 病房中央放一张多功能床，床的两旁为可移动的电源插座柱；一边插座柱上配有心电监护仪、人工呼吸机、吸氧装置等，同时还备有简易人工呼吸机，心电监护用物等。另一边插座柱上
10、配有输液微泵，活动输液架、负压吸痰，中心静脉压测定等装置，仪器可根据病情需要及方便工作而随时移动。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理2 病房设置特点2.2病房的设备先进、齐全。病房靠门处设有治疗柜，治疗柜放置急救物品及急救药物，生活护理用品及换药用物，药物及一次性无菌物品等。ICU病房虽小，但病人所有治疗，护理及抢救均可在病房内进行。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理3 病房护理管理 3.1.科学的时间管理。病房实施计划排班和按需排班，护士长为了更好地安排职工的工作和度假，每年年底就做好下一年的休假计划。首先，每位职工根据自己的需要填写自己的度假时间，护
11、士长根据总体情况进行调整，在不影响科室工作的情况下，尽量满足职工的愿望。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理3 病房护理管理 3.1.科学的时间管理。 此外，为了方便护士合理安排每天工作，学习和生活，病房实行按需排班制，每位护士提前1周填写下一个月的希望排班表，护士长排班时根据科室工作量、护士在位及人员搭配等情况，尽量满足护士的合理需求，当出现矛盾时，护士都会发扬协作风格，主动给予支持，以满足“按需”。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理3 病房护理管理 3.1.科学的时间管理。这种有效的时间管理方法，充分体现以人为本的管理思想，深受护士的欢迎，对提高护士的
12、工作积极性和增强科室的凝聚力起到了促进作用。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理3 病房护理管理 3.2.实施以病人为中心的整体护理。医院的一切医疗护理都是以方便病人和有利于病人康复为宗旨，病房实行小组责任制护理，负责病人的一切治疗、护理、观察病情等。在工作过程中加强与病人沟通，并将心理护理、卫生宣教、出院指导等灵活贯穿在全过程。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理3 病房护理管理 3.2.实施以病人为中心的整体护理。护士运用护理程序的方法和科学的思维去思考和探索，使其知其然更知其所以然，有利于培养护土的独立工作能力、分析解决问题的能力，扩展专业知识。这种方
13、法充分体现了护理的客观性、独立性、连续性和系统性。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理3 病房护理管理3.3全员参与，实施物品规范化管理。在人员紧、事务繁忙的情况下，科室实行人人参与，对物品进行科学化，标准化，规范化管理。病房的用物均为定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由护士清点并按要求填写补充单，第二天药房及消毒中心就按所需量准备，并通过自动传送中心传至病房。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理3 病房护理管理3.3全员参与，实施物品规范化管理。病房所有物品及药物均分类存于柜内，柜外贴有明显的标签，整齐清洁，一目了然。护士长起到监控作用，通过权力下
14、放，全员参与，增强她们的责任心和彼此的信赖感，工作起来更主动，更能互相合作。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理 4 护士的工作作风和服务态度 4.1.护士严谨的工作作风.护士都很爱岗敬业，她们总是精神饱满，积极热情，充满自信地来迎接每一天。她们工作认真、谨慎、责任心强，ICU病房全是重症病人，一切生活护理均由护士承担，他们对病人从不嫌弃或急躁，而是非常认真，耐心地做好全部生活护理，如喂饭、擦浴、擦大便等，如遇上抢救病人迟下班，护士也毫无怨言。,（二）国外重症监护的新进展,德国ICU病房的护理管理 4 护士的工作作风和服务态度 4.2护士良好的服务态度。护士良好的服务态度可用
15、“四心”来形容，爱心，细心、耐心和同情心。护士对病人如亲人，真正地急病人所急，痛病人所痛，护士总是以最适度的笑颜、最恰当的语言和最熟练的动作为病人精心护理。,重症监护室的管理和建设,（一）重症监护室的管理 1 医务人员进入ICU的管理制度 为减少交叉感染及维护ICU的正常工作秩序,所有进入ICU的人员应自觉遵守以下规定: 1.1医务人员进入ICU须走医务人员专用通道. 1.2进入ICU前必须换鞋,更衣.将自己鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜,然后赤脚踏扳,更换ICU专用拖鞋(或鞋套),及ICU专用隔离衣.,（一）重症监护室的管理,1 医务人员进入ICU的管理制度 1.3工作人员走近病床旁时须戴口罩
16、,接触病人时必须严格洗手或戴手套,听诊时须用各病床之专用听诊器. 1.4未经ICU同意,谢绝带家属进入ICU探视. 1.5急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩,其它传染病者谢绝入内. 1.6服从ICU人员的管理,严格执行ICU的消毒隔离制度.,（一）重症监护室的管理,2 ICU工作常规 2.1.病人到达ICU后,认真及时了解病情,医护密切配合,立即给予生命体征监测并采取救治措施.病人意识状态情况,瞳孔是否改变,肢体活动是否正常,若病人有外伤史,特别注意脏器的损伤,如肝,脾,肾,心,肺等.生命体征测定:Bp P R SPO2 T.立即急诊生化(Na K Cl BUN Cr Clu)及必要时动脉血气检查.持续心电监测,尽快床旁EKG,据病情定期测Bp.保持气道通畅,吸氧,心要时开放气道.保持良好的静脉通道,必要时立即深静脉置管.根据病情留置尿管,记单位时间尿量.检查各引流管是否通畅在位,了解并记录引流量及性质.尽快向家属交待病情及ICU管理制度.,（一）重症监护室的管理,2 ICU工作常规2.2ICU医生每天至少一次向病人家属通报病情,病情变化特别是恶化时随时通报。涉及具体的专科情时应由专科医生给予解释。,
