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1、1,支气管哮喘 Bronchial Asthma,?BHR+触发因素哮喘发作,支气管哮喘,2,概述,是近年来临床疾病中进展最大的疾病 过去认为是“医不治喘”，现已成为可控制、可预防的疾病 全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma-GINA）是目前防治哮喘的指南 但我国仅有6的哮喘患者在正规治疗，大多数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成、气道重塑、肺心病，一部分甚至英年早逝 中国哮喘联盟(CAA)于2005年成立,支气管哮喘,3,定义*,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的 气道慢性炎症
2、性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性(AHR)相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘,4,流行病学,全球哮喘患者1.6-3亿，我国有2000-3000万 患病率不等，我国0.5%-1.0%，儿童为3%-5； 儿童青壮年，老年人发病有增高趋势； 发达国家发展中国家，城市农村； 约40的患者有家族史。,支气管哮喘,5,哮喘是一种世界性疾病,全球约有3亿哮喘病人。亚太地区儿童8%我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%； 中国哮喘患者约为1千5百万,支气管哮喘,6,病
3、因,遗传因素：多基因遗传 与气道高反应性、IgE调节、特应性反应相关的基因 环境因素（激发因素）：特异和非特异性吸入物，感染，食物，药物，气候变化，运动，胃-食道返流，妊娠等。,支气管哮喘,7,发病机制,免疫学炎症机制 神经机制 气道高反应性,支气管哮喘,8,一、免疫炎症机制,1、IgE介导肥大细胞脱颗粒（型变态反应）-平滑肌收缩,粘液分泌增加,血管通透性增高和炎症细胞浸润 2、炎症细胞(10余种) 、炎症介质(50多种)、细胞因子(30多种)相互作用； 3、气道上皮细胞分泌内皮素-1和基质金属蛋白酶并活化各种生长因子成纤维细胞和平滑肌细胞增殖气道重塑； 4、粘附分子白细胞由血管向炎症部位转移
4、。,支气管哮喘,9,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,
5、IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,I
6、L-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,1
7、5-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 sp
8、ecies,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA 介质释放调节,单核细胞,支气管哮喘,10,二、神经机制,1.肾上腺素能神经-受体失衡 受体功能低下，受体反应性增加； 2.胆碱能神经-受体失衡 M2功能低下，M1、M3增强。 3.非肾上腺素能、非胆碱能神经功能（NANC）失调 舒张性介质：VIP、NO 收缩性介质：P物质
9、、神经激肽,支气管哮喘,11,三、气道高反应性(AHR、BHR) Airway(Bronchial) Hyperresponsiveness,定义：气道高反应性系指气管、支气管的一种异常敏感状态，对于各种刺激因子表现出一种过强、过早的反应，一般认为BHR是支气管哮喘的主要特征。,支气管哮喘,12,BHR形成机理,肥大细胞 （特异性激发）,次级细胞激活聚集 （嗜酸C、中性粒C、血小板）,巨噬细胞 （非特异性激发）,炎症(慢性气道增厚、狭窄),支气管上皮联接损伤 迷走神经裸露,支气管平滑肌增生、 肥厚及异常收缩,气道高反应性,支气管哮喘,13,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、
10、细胞因子以 及炎症介质相互作用,神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,支气管哮喘,14,病理气道的慢性炎症,肉眼：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，肺不张 显微镜下：粘膜层炎症细胞浸润，组织水肿，微血管通透性增加，分泌物增多，支气管平滑肌痉挛；纤毛上皮细胞脱落、基底膜露出、杯状细胞增多、粘液腺增生。 气道重塑（airway remodeling)：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮下纤维化、基底膜增厚。,支气管哮喘,15,正常人,哮喘病人,气道炎症,支气管哮喘,16,临床
11、表现*,一、症状有多样性并有其特点 1、四大主要症状： *喘息 *气急 *咳嗽 (CVA) *胸闷 *痰出喘平 2、发作性，反复性，可逆性，季节性，常在夜间或清晨发作、加剧； 3、发作前常有诱因和先兆，如运动性哮喘； 4、40%有家族史； 5、常与其他过敏性疾病合并存在。,支气管哮喘,17,二、体征,1.发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长； 2.严重发作时：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。,支气管哮喘,18,辅助检查,1、痰液检查 嗜酸细胞增多 痰细菌培养,支气管哮喘,19,2、肺功能检查*,通气功能检测：阻塞性通气功能障碍，呼气流
12、速指标显著下降及残/总比增高 支气管激发试验或运动试验-间接评价气道反应性 支气管舒张试验-直接评价气道可逆性 峰值流速（PEF）及其变异率（PEFR）测定,支气管哮喘,20,2、肺功能检查*-诊断和评估病情,通气功能检测：发作时阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降及残/总比增高，FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少。 支气管激发试验或运动试验 -间接评价气道反应性 。FEV1下降20为阳性，PD20FEV1或PC20FEV1可作定量判断。,支气管哮喘,21,支气管舒张试验-直接评价气道可逆性。1、 FEV1较用药前增加 12，且绝对值增加 200ml;2、PEF增加60L/min或增
13、加20 峰值流速（PEF）及其变异率（PEFR）测定反映气道通气功能的变化，多变性。PEFR 20,支气管哮喘,22,3.动脉血气分析-判断病情严重程度，决定机械通气的指征,pH,PaCO2,PaCO2,pH,早期呼碱,中期正常,pH=7.40 PaCO2=40mmHg,晚期呼酸或 呼酸合并代酸,PaO2逐渐下降,支气管哮喘,23,4.胸部X-ray： 发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 有助于发现并发症并进行鉴别诊断。5.特异性变应原的检测,支气管哮喘,24,诊断*,诊断标准 支气管哮喘的分期及控制水平分级 病因学诊断 1.详细询问病史,了解发作与周围环境的关系; 2.变应原检测试验,支气管哮喘,25,一、诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其它疾病所引起的喘息、气急胸闷和咳嗽。 5、症状不典型者至少具备以下一项试验阳性: (1)支气管激发试验或运动试验阳性; (2)支气管舒张试验阳性; (3) 昼夜PEF变异率20%。 符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。,
