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1、支气管哮喘（Bronchial Asthma）,哮喘突发而死,因哮喘医治无效而死,哮喘是一种可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如 美国跳水名将洛加尼斯,主要内容,1 定义和流行病学 2 病因3 发病机制4 病理改变5 临床表现 6 诊治,一、定义和流行病学 （一）定义支气管哮喘（bronchial asthma）是多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛多变可逆的气流受限，引起反复发作的喘息、气急、
2、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗缓解。,气道平滑肌痉挛,平滑肌收缩,治疗策略 支气管扩张剂解痉为主,50-70年代对哮喘的认识,80-90年代初对哮喘本质的认识,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略吸入激素长期抗炎提 倡高剂量,气道慢性炎症,目前认为哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌收缩,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,气道炎症+平滑肌痉挛,哮喘的本质是气道炎症+平滑肌痉挛 哮喘的病理生理特征是气道高反应性 哮喘并非都有喘息症状，不典型的可表现为咳嗽、胸闷等
3、 哮喘是可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解。但随病程延长可发生气道重塑和不可逆性狭窄,（二）、流行病学,我国哮喘病患病率 1%-4%,儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展中国家，城市高于农村。部分病人有家族史。,二、病因和发病机制 （一）病因：1、遗传因素：支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病，其遗传度约70%，哮喘病人的特异性素质，气道高反应性和血清IgE水平均与遗传因素有关，约40%的病人有家簇史,2、环境因素：（1）.能引起明显气道反应性增高和支气管平滑肌收缩的因素：A 、 各种抗原：花粉，尘满，霉菌，动物皮毛，蟑螂，室内尘土,食物等。 B 、 职业性致敏物质：塑料，油漆，橡胶
4、，刺激性气体，工业有机尘（棉尘，麻尘，材料加工尘，谷尘等），蛋白水解酶，药物。C 、 呼吸道感染：病毒，细菌，原虫等。,豚草花粉,栎树花粉,槭树花粉,杂草花粉,回病因,（2） 主要引起短时间支气管平滑肌痉挛但不伴明显气道高反应性的因素：运动，冷空气，神经因素，内分泌因素，过度换气等。,1、免疫-炎症机制：,（二）发病机制,发病机制-免疫学机制,抗原,DC等细胞,加工处理,抗原,Th2淋巴 细胞,B淋巴 细胞,IgE,IL-4 IL-5 IL-13,肥大、嗜 碱细胞,结合,抗原,交,联,释放多种活性介质,平滑肌收缩,黏液分泌,血管通透性增加,炎症细胞浸润,发病机制-免疫学机制,速发型哮喘反应（I
5、AR）:即刻发生，15-30分 钟达高峰，2小时恢复。平滑肌痉挛。迟发型哮喘反应（LAR）：6小时左右发，可达数天，症状重，反应慢性炎症 双相型哮喘反应（OAR）：,活化的Th2因子直接激活多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致50多种炎性介质和25种以上的细胞因子，炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在，导致气道反应性增高，气道收缩，黏膜水肿，黏液分泌增加，血管渗漏，上皮细胞脱落等。,发病机制-炎症机制,肥大细胞、嗜酸粒细胞等 在气道内浸润和聚集,相互作用,分泌多种炎症介质(组胺及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等),
6、复杂的 炎症网络,细胞因子（Th2细胞）,渗出、黏膜水肿 黏液分泌增加,气道狭窄 气流受限,喘,长期：气道重塑 COPD?,黏膜上皮破坏,平滑肌收缩,（LAR),发病机制-炎症机制,气道上皮细胞、血管内皮细胞产生AMs，介导白细胞与血管内皮细胞的黏附，使白细胞移位到炎症部位，从而加重炎症过程。,发病机制-机制炎症（气道重塑）,细胞因子 环境刺激因素,气道上皮细胞,ET-1、MMP、TGF-,成纤维细胞 平滑肌细胞,气道重塑,因为： 1、多种炎症细胞、介质、因子为收缩反应（主要是变态反应导致）做好了充分的准备。恶性循环,2、气道上皮损害上皮下神经末梢裸露,2、气道高反应性：,气道高反应性（air
7、way hyperresponsiveness,AHR):气道对各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。,炎症,3、平滑肌增生、肥大收缩能力,解释反复发作,肾上腺素能神经胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经,受体 2受体,M受体,平衡失调, M,4、神经机制,收缩,松弛,收缩,症状,气道阻塞,气道高反应性,气道炎症 本质,引起慢性气道炎症的危险因素 ,哮喘的发病机制（金字塔）,三 哮喘的病理改变,肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，皱 襞形成。镜下： 以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。支气管上皮损伤、脱落。黏膜下腺体
8、、杯状细胞增生，分泌亢进。 黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导致气道重构。,粘膜水肿 粘膜下嗜酸性细胞浸润,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液栓,气管镜下气管粘膜图片,四、临床表现（一）症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后缓解。 咳嗽变异性哮喘，运动性哮喘 （二）体征广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快，奇脉、发绀。寂静胸（沉默肺）,发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重季节性：可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期
9、,发病特征,特殊类型的哮喘 1.咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。 2.运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运动诱发试验阳性。,五、实验室和其他检查（一）血液检查可有嗜酸性细胞（二）痰液检查,1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍,2、支气管激发试验： 前提：FEV170%用途：测定气道反应性阳性判断：FEV1下降 20%,
10、（三）、呼吸功能检查,FEV1 /FVC ，FEV1 % MMFR ， PEF ,3、支气管舒张实验：前提：FEV170%预计值用途：测定气道气流受限的可逆性阳性判断：FEV1增加 12%且绝对值增加 200ml,4、PEF及其变异率测定：测定气道气流受限的可逆性阳性： PEF变异率 20%,（四）动脉血气分析发作时Pao2、Paco2、PH，重症哮喘时Paco2 （五）胸部X线早期正常，注意并发症，肺不张、气胸、纵隔气肿 （六）特异性变应原测定特异性IgE检测，皮肤变应原检测。,六、诊断,（一）诊断依据：1、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒
11、性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗或自行缓解。,4、症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性； (2)支气管舒张试验阳性 (3)呼气流量峰值（PEF）日内变异或2周内波动率20%。 5、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽,（二）分期、分级急性发作期：气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。 慢性持续期：每周均有不同程度或频度出现症状。 缓解期：经治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到
12、急性发作前的水平，并维持3月以上,哮喘急性发作分度的严重度分级,慢性哮喘严重程度分级（治疗前）,评估疗效哮喘控制水平的分类,七、鉴别诊断（一）心源性哮喘（二）COPD(三) 上气道阻塞（四）变态反应性肺浸润,八、并发症,1、气胸、纵隔气肿 2、慢支、肺气肿、肺心病,九 治疗,治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗发作期: 快速缓解症状，抗炎、平喘缓解期: 长期控制症状，抗炎；降低气道高反应性；防止气道重塑；避免激发因素；做好自我管理,提倡吸入疗法,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势 药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高 疗效好 -副作用少,治疗目标,1尽可能控制症状，包括夜间症状。2改
13、善活动能力和生活质量。3使肺功能接近最佳状态。4预防发作及加剧。5提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。6避免影响其它医疗问题。7避免药物的副作用。8预防哮喘引起猝死。,九、治疗方法,（一）脱离变应原（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗(五)免疫疗法等其他治疗,（二）药物治疗,药物,止喘药 （缓解哮喘发作）抗炎药 （控制哮喘发作）,2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类,糖皮质激素,一）支气管扩张剂 1、 2受体激动剂 ：控制症状首选,返茶碱,机制：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增加，游离Ca2+减少，从而使平滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤毛黏液运
14、输功能。 特点：起效迅速，是控制急性发作首选药。 药物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小时）长效（沙美特罗、福莫特罗，12小时）,剂型：有吸入、口服和静脉制剂。 副作用：肌肉震颤，心跳加速，有猝死报道 注意：短效2受体激动剂只能按需使用，长效2受体激动剂宜与激素联合应用。以吸入为主。,返治疗,机制：阻断胆碱能受体（M受体），降低迷走神 经兴奋性而舒张支气管。减少黏液分泌。特点：不易耐药，吸入后约10分钟起效，比2受体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰多的 患者。药物：异丙托溴胺（对M受体无选择性）噻托溴胺（选择作用M3、M1受体）副作用：口干，口苦，眼压高，尿潴留等。,抗胆碱能药物,吸入制剂,3
15、. 茶碱类,机制：抑制磷酸二脂酶活性，增加cAMP；拮抗腺苷受 体；刺激儿茶酚氨分泌；增强呼吸肌力量；促进纤毛摆动；抗炎作用。特点：扩张支气管作用较弱。治疗剂量与中毒量接近。药物：安茶碱、控释茶碱等。副作用：胃肠道症状、心血管症状、兴奋症状。每日不超过1克。最好监测药物浓度，安全浓度6-15微克/毫升。合用甲氰咪胍、喹诺酮类、环丙酯类药减量。,机制,抑制炎症细胞的趋化、活化 抑制炎症介质的合成和释放 抗渗漏作用 提高受体的反应性 阻止气道重塑,二）抗炎药 1、糖皮质激素,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨嗜细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量 （凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,57,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,GCS,GRE 糖皮质激素 反应分子,
