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1、肺癌的外科治疗,彭湘洪,肺癌的外科治疗,最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、II期的非小细胞肺癌和部分经过选择的III A期如T3N1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。,肺癌的外科治疗,根据手术切除的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除、不完全性切除、不确定切除和剖胸探查四种,肺癌的外科治疗,完全性切除（completely resection）:2005年国际肺癌研究会分期委员会将肺癌的完全性切除定义为：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织；（2）行系统性或叶系统性
2、淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结,肺癌的外科治疗,（3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除。,肺癌的外科治疗,不完全性切除 （incompletely resection）有4点要求：（1）切缘肿瘤残留；（2）纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯；（3）淋巴结阳性但不能切除（R2）；（4）胸膜腔或心包腔积液癌细胞阳性。,肺癌的外科治疗,不确定切除（uncertain resec-tion）所有切缘镜下阴
3、性，但出现下述4种情况之一者：（1）淋巴结清扫没有达到上述要求；（2）最高纵隔淋巴结阳性但已切除；（3）支气管切缘为原位癌；（4）胸膜腔冲洗液细胞学阳性。可以看出，不确定切除指的是没有肿瘤残留的证据但手术达不到完全性切除标准的情况,肺癌的外科治疗,剖胸探查术（explore thoractomy或open and close operation）指的是仅切开胸廓但癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。 完全性切除代号为R0，镜下癌残留的手术为R1，肉眼癌残留的手术为R2。,肺癌的外科治疗,肺癌手术方式的选择 1、肺癌切除的首选术式为肺叶切除术（lobectomy）。 有条件的单位，对所有切缘均应
4、作快速冰冻切片以保证切缘阴性。 右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除，又称为扩大性肺叶切除术。文献上肺叶切除占所有肺癌手术的70%-75%。22853例肺叶切除的平均死亡率在3%，并发症发生率28%，最常见的致死原因为肺和心脏的并发症。术中切缘快速冰冻切片可保证肺癌的完全性切除。另外，位于肺动脉或叶间的淋巴结也必须冰冻切片，如果冰冻阳性，则应考虑更大范围的切除，如双叶切除、袖状切除甚至全肺切除。特别是上肺叶近端支气管或血管的淋巴结可能会累及主支气管或主肺动脉，此时有可能需做主支气管血管的袖状切除或全肺切除。,肺癌的外科治疗,2、肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时需行支气管、肺血管成形肺叶切除术（b
5、ronchial sleeve resection or lobectomy with bronchoplasty and pulmonary angioplasty）。 这种术式实际上是一种在切除病变部位后需重建支气管或肺血管连续性的特殊肺叶切除术。最适合心肺功能处在代偿阶段特别是那些FEV1的术后预测值小于1L的患者。但需提醒患者及其家属，由于技术或吻合的原因，术中支气管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术，此时手术的并发症和死亡率危险大大提高。最典型的术式是支气管袖状肺叶的切除术。如果对侧纵隔淋巴结阳性或同侧上纵隔淋巴结结外侵犯，均应列为本术式的禁忌。,肺癌的外科治疗,3、全肺切除术（
6、pneomonectomy）是肺癌切除的另一种常用术式。 目前全肺切除术术式在所有的肺癌术式中的比率基本稳定在20%-25%之间。全肺切除的主要不利之处在于增加了手术并发症和手术死亡率。全肺切除手术死亡率平均为9%,肺癌的外科治疗,扩大性全肺切除指的是心包内处理血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除术。这一术式的基本点是经心包内结扎肺血管。连同纵隔淋巴结和全肺的整块切除。这一术式特别适合肿瘤已直接侵犯心包导致心包外静脉缩短和肿瘤侵犯肺动脉、左心房的病例。经心包内途径也容易处理肺动脉近端和上腔静脉，这在肿瘤侵犯范围超出肺门时尤其有用。心包内全肺切除术最严重的并发症是心脏扭转，这常常发生于术后的
7、头3天内，由于心脏突出心包缺损部形成心脏嵌顿的表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引起的突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心脏嵌顿会出现冠状动脉受心包缺损缘压迫所致的心肌缺血，这些都是很危急的情况，因此，经心包内全肺切除时，缺损的心包最好是修复或是尽量扩大，最要避免的是不大不小的缺损，致心脏脱出后容易形成嵌顿。,肺癌的外科治疗,4、局部切除术指的是切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术、楔形切除术和准确切除术三种。与肺叶切除相比，局部切除术的复发率高，长期生存率减少5%-10%。 在肺癌肺切除术的所有术式中，局部切除术尤其是楔形切除术的手术死亡率是最低的，楔形切除术的手术死亡率平均
8、为2%。局部切除术的不足之处在于淋巴结的处理上。直径小于1cm的肺癌，淋巴结转移的几率为零，1.1-2cm的肺癌，淋巴结转移率为17%；2.1-3cm者，有38%出现淋巴管和淋巴结的转移。这些结果提示，如果肿瘤大于1cm，局部切除由于没有清除所有引流区域的淋巴管和淋巴结，因而可能是一种不完全性的手术，局部复发的机会增多。,肺癌的外科治疗,肺段切除术（segmentectomy）：肺段切除术对肺癌的治疗效果分为两种情况：一是作为因肺功能不允许行肺叶切除术时的妥协性手术(compromise operation)，二是作为T1-2N0肺癌的计划性手术（intentional operation）。
9、 作为一种妥协性手术，它的实质是一种挽救性手术，即是在已不可能做更大范围的手术时的一种挽救措施。这一系列的病人往往包括了已有肺门或纵隔淋巴结转移的N1或N2病人，总体上，5年生存率在15%-30%之间，但局部复发比N0病人高，也比行肺叶切除的同期病人稍高。,肺癌的外科治疗,作为一种计划性手术，肺段切除术对早期（I期）肺癌病人而言，完全能达到根治的目的，因而可有计划的应用这一术式。肺叶切除的局部复发率为7.5%，肺段切除的局部复发率为15%，后者是前者的两倍。在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能影响上两组之间差异无统计学意义。从这些结果看，目前倾向于不支持把局部切除作为早期肺癌的首选 术式。,
10、肺癌的外科治疗,楔形切除术（wedge excision）：肺癌的楔形切除并不是一种完全性切除的方式，因为其切除的范围完全没有考虑引流区域的淋巴组织的清除问题。目前也不清楚究竟要切多少正常组织才算合理，但一般情况下认为正常组织切缘至少应距肿瘤2cm以上，术中切缘的冰冻切片决定切缘有否癌残留相当重要。,肺癌的外科治疗,肺部楔形切除的治疗效果只能从妥协性手术的角度去评价。肺癌楔形切除，局部复发率为肺叶切除的4倍。但肺功能差的肺鳞癌患者，楔形切除后加术后的放射治疗，可取得与标准肺叶切除一样的5年生存率和局部复发率。,肺癌的外科治疗,准确切除术（precision dissection）或肿物切除术（
11、lumpectomy）：1986年，Perelman和Cooper等介绍了肺癌外科治疗的一种肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤外科治疗的一种肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤位置较深，不适于做楔形切除或肺段切除，肺功能也不允许做肺叶切除时。其技术要点是在肺膨胀状态下，用电灼或激光的方法，把肿瘤连同周围正常2cm的组织一起切除，位置特深的要解剖和结扎相应动脉和支气管。缺损的肺泡空间利用电灼或激光封闭，粗糙的肺表面可缝闭或暴露之不做处理。目前尚没有有关这一术式生存结果的报道，但从理论上推测，可把其归入妥协性手术一类看待,肺癌的外科治疗,5、淋巴结的切除:对肺癌纵隔淋巴结切除术有两种意见，一是仅切除可疑
12、转移的淋巴结即可，称为纵隔淋巴结采样术（mediastinal lymphnode sampling）。一是系统的纵隔淋巴结切除术（systematic mediastinal lymphadenectomy），术中应将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织整块切除。根据Mountain1997年修改的肺淋巴结分布图右侧肺癌应将1-4组和7-9组的纵隔淋巴结切除，左侧肺癌由于主动脉弓的关系，至少应将4-9组的纵隔淋巴结切除。不管是采样术还是清扫术，纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括6组淋巴结特别是第7组隆突下淋巴结。,肺癌的外科治疗,与肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结采样术相比，肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结清扫术可以延长患者的生存期，降低死亡危险。2005年Manser的系统评估，显示纵隔淋巴结清扫可降低22%的死亡危险，这些研究结果提示，肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结清扫术应成为肺癌外科治疗的标准术式。,
