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1、胰岛素治疗的临床应用,河北省文安县医院,健康人全天胰岛素生理分泌模式,进餐时，胰岛素分泌量增加 两餐之间，胰岛素分泌水平较低 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低,什么样的病人应使用胰岛素,1型糖尿病患者一部分2型糖尿病患者,胰岛素长期使用,慢性并发症 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变发展至增殖期 糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征严重肝、肾功能不全，胰腺疾病 口服降糖药继发失效 显著消瘦的病人,胰岛素短期使用,短期使用： 初发糖尿病（GHbA1c大于9%） 手术前后，感染，急性心，脑血管疾病 糖尿病在诱发因素下加重 糖尿病急性并发症 妊娠糖尿病 短期使用胰岛素可改善胰岛功能126例初发
2、2型糖尿病患者采用短期CSII强化治疗血糖2周后，接近一半的患者出现一年以上的病情缓解期（不用降糖药物，近通过饮食和运动既能控制血糖,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,合成人胰岛素,和人体自身分泌的胰岛素完全相同 纯度最高，局部过敏反应最少 血糖控制稳定,胰岛素按作用时间分类,超短效：Lispro（优泌乐）短效胰岛素R-Insulin 优泌林R中效胰岛素NPH 优泌林N 预混胰岛素：优泌林70/30, 诺和灵30R,诺和灵50R 长效胰岛素 锌悬浊液：PZI（动物） 长效人胰岛素类似物：来得时，Detemir,短效-R,无色澄清溶液 中性,可溶性 可用于：皮下注射静脉点滴,R不足,餐前半小时
3、注射,不方便 餐后血糖控制不满意 下一餐前出现低血糖,常规人胰岛素,胰岛素的解离时间,胰岛素类似物 Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,速效胰岛素类似物,作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代谢慢胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(脯氨酸)采用基因技术将其替换成其他氨基酸如 Lispro: B28脯氨酸赖氨酸 B29赖氨酸脯氨酸 赖脯胰岛素 （优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）,LisproLys/Pro替换,胰岛素类似物的特性,比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用时间短可以安全有效地应用于胰岛素泵,中效-N,中性鱼精蛋白人胰岛素 只用于
4、皮下注射 白色混悬液,6-8小时 18小时,N不足,有高峰, 出现夜间低血糖 作用时间不能覆盖24小时,长效胰岛素类似物,甘精胰岛素在A链21位和B链C末端修饰，pH 4.0时稳定，在皮下中性环境形成微沉淀，缓慢释放。 （Aventis LANTUS)临床用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。,来得时（甘精胰岛素）的结构,1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B
5、链,1,15,10,5,10,15,20,Asn,30,Gly,Arg,Arg,5,10,15,19,25,1,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B链的C端加了两个精氨酸 因此称为“甘精胰岛素”,真正的24小时基础胰岛素类似物,来得时的作用机制,来得时注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持24小时,来得时澄清溶液（pH 4.0） 在皮下组织（pH 7.4）形成来得时微细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体 缓慢释放 缓慢作用,持续释放的机制1,来得时 （酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时 缓慢释放,血液中胰岛素,.,McKeage K, Goa K
6、L. Drugs. 2001;61(11):1599-624,皮下注射后的时间（小时）,= 观察期终点,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),30,20,10,NPH (n=20),平稳吸收，无峰值一天注射一次，24小时有效,Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148,葡萄糖钳夹试验(24h),作用24小时、平稳无峰,重复性好,NPH:混悬液 “个体间”和“个体内”变异很大;需要再次混匀和一定的注射技巧;血糖变化大 每天血糖变化的80%与此有关,来得时:澄明溶液 “个体间”和“个体 内”变异很小；无需再次混匀 血糖控制稳定；重复性好,澄明溶液,混合
7、型,70/30(30R): 30%R,70%N,18小时,50R,50%R 50%N,胰岛素补充治疗- 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗,白天口服降糖药+睡前中长效胰岛素 ：改善空腹血糖,时间（h）,正常人,2型糖尿病患者 （未治疗）,Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,血浆葡萄糖 (mg/dl),血浆葡萄糖 (mmol/L),0,空腹血糖正常化全天血糖控制的基础,方便，依从性好 白天口服药三餐后血糖 睡前剂量晨空腹, 夜间血糖,替代
8、治疗的方法- 每日2次注射,每天两次注射优泌林70/30早餐前：用总量的2/3晚餐前：用总量的1/3,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,方便，每日两次 早餐前剂量早餐后，午餐前后 晚餐前剂量晚餐后, 晨空腹, 夜间血糖,每日2次注射治疗的注意点,早餐后2小时血糖满意时，11AM左右低血糖原因：N 作用4小时接近高峰+R延迟作用解决：10AM左右加餐；避免延迟进餐午餐后血糖难以控制原因：在午餐前后吸收曲线仅有轻度高峰不能与进餐后血糖达峰同步解决：加用阿卡波糖或二甲双胍,每日2次注射治疗的注意点,晚餐前N量大前半夜低血糖晚餐前N量小空腹
9、高血糖解决: 加用口服药10PM加餐测夜间血糖,替代治疗的方法-每日4次注射,方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH为目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适用大多数 1型糖尿病需要胰岛素强化治疗的 2型糖尿病患者,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R R NPH,存在问题,三餐前半小时，不方便 下一餐前低血糖 夜间低血糖，空腹血糖控制不满意,速效胰岛素类似物的优点,更好的降低餐后1小时和2小时的血糖较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效,存在问题,三餐前半小时，不方便 下一餐前低血糖 夜间低
10、血糖，空腹血糖控制不满意？,来得时有效降低空腹血糖， 更少低血糖发生，优于NPH,来得时组1 N=1142,NPH组1 N=1162,16,FBG变化 (mg/dl),1。Hershon KS, Blevins TC, Blevins TC ,et al. Endocr Pract. 2004;10(1):10-17,来得时组1 N=1142,NPH组1 N=1162,低血糖发 生率(%),-29%,低血糖发生率,空腹血糖变化,P0.0001,P0.0233,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,LP LP LP 优泌乐,来得时,胰岛素治疗的不良反应,常
11、见 低血糖反应胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管对钠、水的重吸收。不必治疗，46周自行恢复眼屈光不正：晶状体和玻璃体内渗透压变化 注意不要使血糖升降幅度太大体重增加 罕见 皮下脂肪萎缩或肥大：轮换注射部位胰岛素过敏：杂质、溶媒、鱼精蛋白锌。停用或脱敏胰岛素抗药性,手抖/ 震颤 心悸 紧张/ 焦虑 出汗 饥饿感,神志不清 贫乏/ 嗜睡 无力 语言障碍 共济失调,自主神经兴奋症状,神经精神症状,Cryer PE. Diabetes Care 1994;17(7):734-755.,低血糖症状,夜间低血糖非常重要，因为：,多为无症状性的 难以被患者识别 可导致更多严重低血糖的发作 降低次日的能量水平,血糖控制目标,GHbA1c小于6.5%,Thank you for your attention!,
