胸腰椎爆裂性骨折的治疗

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1、胸腰椎爆裂性骨折的治疗 Treatment of Thoracolumbar Fractures,戴力扬 上海交通大学医学院附属新华医院,2,胸腰椎爆裂性骨折,爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折58%81% 高能量损伤 神经功能损害: 30% 90% 后凸畸形,3,后凸畸形,临床表现 疼痛 神经损害,发生率 国外:7.610.4 国内: ?,4,国内报道,王清, 等. 胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后的前路翻修术. 中华创伤杂志2006;22:353-356 21例中16例神经功能改善 钱邦平, 等. 后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的影响. 中华创伤杂志 2006;22:121-125 30例翻

2、修手术 徐宝山, 等. 经后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效. 中华骨科杂志 2002;641-647 68例平均随访8年, 矫正丢失12.0 , 内固定失败8例,5,后凸畸形的原因: 椎间盘塌陷,6,自然史,127例随访312年 后凸矫正丢失度与椎体粉碎程度有显著相关性 椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失,椎体粉碎 椎管狭窄? 后凸畸形?,非手术治疗,7,骨折原因,8,骨折原因,9,骨折原因,10,11,12,脊柱外科最具争议领域之一,争议 机制 诊断 治疗,存在问题 缺乏系统研究 缺乏高质量研究,13,Denis F. The three column sp

3、ine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831,三柱理论,14,Denis分类,15,骨折与三柱损伤的关系,骨折类型 前柱损伤 中柱损伤 后柱损伤 压缩骨折 压缩 无 无或牵张 爆裂骨折 压缩 压缩 无 安全带损伤 无或压缩 牵张 牵张 骨折脱位 压缩、旋转 牵张、旋转 牵张、旋转 或剪切 或剪切 或剪切,16,AO分类,A、B、C 3型 55个亚组 复杂，重复性不理想,17,载荷分享,损伤严重 Yes: 前路 No: 后

4、路 根据 椎体粉碎 椎管狭窄 后凸畸形,评分6: 后路 评分7: 前路,18,骨折稳定性分析: 压缩性骨折,多数为稳定性骨折 后柱损伤: 不稳定性骨折,19,骨折稳定性分析: 爆裂性骨折,中柱损伤 AO分类中分属A3组和C型 稳定程度差异大,20,骨折稳定性分析: 屈曲牵张性骨折,多为三柱损伤 AO分类: B型骨折,21,骨折稳定性分析: 骨折脱位,损伤机制复杂 稳定性差,22,对于稳定性的思考,早期 恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性 为神经功能恢复创造有利条件,晚期 无不愈合 无不融合 无内固定失败 无明显后凸畸形矫正丢失,23,1970s: 非手术治疗,手术 vs 非手术,缺乏高质量的随机

5、对照研究,25,椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失,非手术治疗,26,1980s,三柱理论 爆裂性骨折 的定义 后路内固定手术,27,间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统,矫正力相应增大 保证了内固定的稳定性 节段融合,28,间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统,术前充分了解前、中柱的稳定性以保证手术成功率 避免手术后进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形,29,30,后路手术,不能完全避免后凸畸形,31,后路手术,内固定失败、后凸畸形,32,33,前路及前后路联合手术,创伤较大,34,期待高质量的研究,35,胸腰椎爆裂性骨折治疗,载荷分享评分 唯一评价椎体粉碎程度的评分 能否全面应用?

6、,36,采用载荷分享评分指导 胸腰椎爆裂性骨折的治疗,载荷分享评分与稳定性负相关 载荷分享评分应用的可靠性,37,采用载荷分享评分指导 胸腰椎爆裂性骨折的治疗,载荷分享评分应用的可靠性 观察者间: 观察者内:,38,非手术治疗,正方 无手术并发症及危险 同样可复位 神经功能恶化罕见 椎管重建,反方 不利于早期康复 后期容易发生后凸畸形 脊髓空洞: ? 椎管重建: 骨折块大时?,39,非手术治疗,回顾性分析127例 随访37年 结果：LKC与载荷分享评分相关显著 其中椎体粉碎程度与载荷分享评分相关显著 例需要再手术者有例,40,椎管重建及其意义,回顾性分析 未治疗7例 非手术治疗16例 手术治疗

7、8例 结果 椎管重建 意义 无神经损害非手术治疗 远期: ?,41,载荷分享评分可用于非手术与手术适应证选择,提示：后凸畸形发生主要是由于椎间盘塌陷 提示：部分病例可能不需要融合 提示：部分病例即使融合也可能塌陷,42,随机对照前瞻性研究,载荷分享评分7 前路钉板系统固定 后柱损伤 VS无后柱损伤 支撑性植骨VS钛网 不需要联合手术,43,随机对照前瞻性研究,载荷分享评分6 后路短节段椎弓根螺钉固定 不植骨 VS 后外侧植骨 不需要植骨,44,理想的治疗,骨折严重程度 轻 治疗,后路手术,不融合,融 合,前路手术,前后路手术,重,非手术,45,关于神经学稳定,非手术：神经功能恶化罕见 完全性

8、vs 不完全性,稳定性判断 以力学稳定性为主 必要时结合神经稳定性判断 神经损害进行性加重,46,基于临床治疗决策的 影像学方案优化,椎管狭窄程度 平片/矢状径 CT/矢状径 CT/面积,平片能否代替CT？,47,基于临床治疗决策的 影像学方案优化,结果 CT比平片可靠 CT/矢状径可代替CT/面积,平片能否代替CT？,48,基于临床治疗决策的 影像学方案优化,平片能否代替CT？,平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折 但误诊率随经验增长而降低 采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率为56% 椎体粉碎程度最易被低估,49,基于临床治疗决策的 影像学方案优化,MRI评价韧带损伤,结果的可靠性 与神

9、经损害的相关性 与载荷分享评分的相关性,50,基于临床治疗决策的 影像学方案优化,Spine 2008 J Trauma 2009 Eur J Radiol 2008,CT: (手术) MRI: ,51,手术时机,肺部并发症: 非手术手术 住院时间: 非手术手术 神经功能恢复率: 非手术=手术 后凸畸形: 非手术手术 疼痛程度: 非手术手术 呼吸系统并发症及泌尿系统感染:与手术时机无相关性 入院时ISS评分及手术时机: 与神经功能恢复率无相关性,52,紧急手术(绝对适应证): 神经功能损害进行性加重 合并不完全脊髓损伤的骨折脱位: 尽早行确定性手术 患者全身情况评估/手术治疗利弊的权衡,不应机

10、械界定一味强调早期手术 首先处理危及生命的损伤 患者尚未复苏或血流动力学不稳定时应考虑延迟手术,53,手术时机:不应一味强调早期手术 手术方式:同单纯胸腰椎骨折无根本区别,54,治疗方案,载荷分享评分 3 4 5 6 7 8 9 影像学检查,治疗 非手术 后路手术, 椎体粉碎为3分时可考虑融合 前路手术 X片，CT,55,实施效果,治疗176例 无明显后凸畸形发生 (矫正丢失3) 无内固定失败 疗效满意,56,小 结,椎间盘塌陷是导致后凸矫正角度丢失的主要因素 椎间盘塌陷主要取决于椎体的粉碎程度 以防止椎间盘塌陷为主要目的, 根据椎体粉碎程度选择治疗,57,AO Spine Classification,A3,A4,58,谢 谢,