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1、心绞痛、心肌梗死和 心源性休克的急诊处理,急性冠脉综合征,无 ST 段抬高,有ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非Q波梗死 Q波梗死,无ST段抬高的心梗,急性冠脉综合征的定义和分类,UA/NSTEMI的病因,在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓 可逆性阻塞（冠脉痉挛） 管腔进行性、机械性阻塞。 炎症和/或感染 继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢；低血压；贫血、低氧血症)。有些患者同时有两种以上原因存在。,UA的三种主要表现,静息时心绞痛 * 静息时发生的心绞痛，常持续20分钟以上 新发生的心绞痛 新发生的心绞痛，至少 CCS 三级增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间延长 ，或
2、阈值降低。(即增加至少CCS一级至至少达到CCS三级以上),变异性心绞痛也是UA的一种,加拿大心脏协会(CCS)的心绞痛分级,I级 日常体力活动(步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐活动时加重、快速或持续用力而产生。 II级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上(正常速度、正常环境)时。III级 日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-2个街区或 一段楼梯(正常速度、正常环境)时。IV级 进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症
3、状。,NSTEMI的临床表现,无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛NSTEMI临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。,UA/NSTEMI,体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征 心电图表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。 两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。 ST-T异常还可以由其他原因引起,UA/NSTEMI：急症室分流,胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：胸骨下压压榨性胸痛 压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，
4、疼痛感 无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛 放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂 伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食,IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT, OBTAIN STAT ECG,非心肌缺血特征,胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛)不适部位主要在中下腹疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者,非心肌缺血特征(续),胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛放射至下肢,心肌损伤标记物,CK-MB 1. 快速，价格合理, 准确2. 能发现早期再梗死,肌红蛋白 1. 高敏感性2. 可用于检出早期心梗3. 对排除心梗十分有
5、用,肌钙蛋白 1. 有力的患者危险分层指标2. 敏感性和特异性高于 CK-MB3. 可检出发病2周以内的近期心梗,优点,心肌损伤标记物,CK-MB1. 在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性2. 心梗症状出现后早期 (36 h) ，以及小面积心梗不敏感。,肌红蛋白 1. 在骨骼肌损伤或病变时特异性很低2. 迅速回复正常。,肌钙蛋白 1. 对早期心梗(出现症状后不到6小时)的诊断敏感性低,阴性者需于发病后8-12h复查。2. 检出后期发生的小片再梗死的能力有限。,缺点,几种心肌损伤标记物的比较,肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大。CK-MB特异性和敏感性不如肌
6、钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断,在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化、心肌损伤标记物一并考虑。,UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议,I类静息胸痛大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。进行性胸痛患者
7、应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8-12h内重复测定(证据水平c),UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议,IIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。 IIb类 测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(高危),缺血症状在既往48小时内加重。 休息时胸痛持续20分钟以上(就诊时仍持续)。肺水肿(极可能与心肌缺血有关)。 新出现或加重的二尖瓣返流杂音。
8、第三心音，新出现(加重)的罗音。 低血压、心动过缓，心动过速。 年龄超过75岁。 休息时心绞痛伴有暂时性 ST段偏移(0.05 mV)。 新出现的束支传导阻滞。 持续性室速。明显增高(如，Tnl或TnT0.1ng/ml)。,病史 胸痛特点体格检查心电图 心脏标记物,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(中危),既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABG史；既往服用阿斯匹林休息时胸痛持续20分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高度。 静息时心绞痛(持续时间不到20分钟，或可于休息时或舌下含服硝酸甘油后缓解)年龄70岁以上T波倒置超过0.2mV 病理性Q波 稍有增高(如，TnT0.01但9
9、0%. 4. 如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。,抗心肌缺血治疗(续),I 类 5. 如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射 对胸痛持续或反复发作，而 -阻滞剂又禁忌者，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者,抗心肌缺血治疗,IIa 类 1. 在充分应用阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予口服长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。(C) 2. 所有的急性冠脉
10、综合征后病人都需给予 ACEI。(B) 3. 对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。(C)IIb 类 1. 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂 (B) 2. 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体阻滞剂合用 。(B),硝酸甘油和硝酸酯,硝酸甘油 舌下含服 0.3-0.6mg-1.5mg, 维持1-7分钟喷雾吸入 0.4mg,维持1-7分钟透皮给药 0.2-0.8mg/h,q.12h,维持8-12小时二硝酸异山梨酯 口服 5-80mg,每天2-3次，维持最多8小时单硝酸异山梨酯 口服20mg,每天2次，维持12-
11、24小时口服缓释片60-240mg,每天一次，维持24小时,受体阻滞剂,选择性 部分拟交感活性 心绞痛时常用剂量普萘洛尔 无 无 20-80mg,每天二次 美托洛尔 无 50-200mg,每天二次 阿替洛尔 无 50-200mg/天 倍他洛尔 无 10-20mg/天 比索洛尔 无 10mg/天 艾司洛尔 无 50-300g/kg/分钟 拉贝洛尔 无 有 200-600mg,每天二次,钙拮抗剂,二氢吡啶类硝苯地平 普通片30-90mg/天，口服缓释片30-180mg,口服氨氯地平 5-10mg,每天一次非洛地平尼卡地平尼索地平尼群地平 非二氢吡啶类地尔硫卓维拉帕米吡咯地尔,抗血小板与抗凝治疗,I
12、 类 1. 出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A) 2. 对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。(A) 3. 在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月(B) 。 4. 准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(c),抗血小板与抗凝治疗（续）,准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d(B)。除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子
13、肝素抗凝(A)。7 准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。 也可以在开始PCI前使用(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂(A),抗血小板与抗凝治疗（续）,IIa类 1 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)。2 不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)。3 己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(B),
