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1、第十三章 腹部疾病,第四节 胃十二指肠溃疡的护理,概述,也称消化性溃疡 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1 胃溃疡5%癌变,胃溃疡,十二指肠球部溃疡 (活动期),解剖生理概要,十二指肠解剖,球部,降部,水平部,幽门,升部,空肠,胆总管,胰管,十二指肠乳头,Treitz韧带,节律性、周期性上腹部疼痛。,回顾：临床特点,内科治疗无效的顽固性溃疡出现严重并发症,外科手术适应症,急性穿孔 急性大出血或反复出血 （最常见） 疤痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变,一、胃十二指肠溃疡急性穿孔,为常见急腹症 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1 十二指肠溃疡穿孔好发于球部前壁 胃溃疡穿孔好发于胃小弯 化学性腹膜
2、炎（68h后）细菌性腹膜炎,临床表现,70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。多发生在夜间空腹或饱食后。 腹痛 休克 恶心、呕吐 腹部触痛 腹肌紧张 腹腔游离气体 X线: 8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。 腹穿：抽出含胆汁或食物残渣。 其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。,突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部，呈持续性。胃内容物沿右结肠旁沟向下流，引起右下腹疼痛。刺激横膈可放散到肩部。,主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。,早期为反射性，
3、并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。,穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。,腹肌明显紧张强直如“木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。,腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有75病人中发现肝浊音区缩小或消失。,治疗非手术治疗,适应征：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽门梗阻、恶变等并发症。 治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡，营养支持（同腹膜炎） 非手术6-8小时无效，应立即手
4、术。,治疗手术治疗,主要治疗方法。 外科治疗溃疡的手术方法： 单纯穿孔缝合术 胃大部切除术 迷走神经切断术,大网膜,胃大部切除术,切除胃的远侧的2/33/4，包括毕罗式、毕罗式,适用于胃溃疡。,毕罗(Billroth)氏式,毕罗(Billroth)氏式,适用于各种胃溃疡、十二指肠溃疡。,16,十二指肠残端,二、胃十二指肠溃疡大出血,上消化道出血的最常见原因 溃疡侵袭基底动脉，失血速度1ml/min 胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠大出血好发于球部后壁。 总结：胃穿孔出血都好发于胃小弯十二指肠穿孔好发于球部前壁十二指肠出血好发于球部后壁,胃左动脉,胃右动脉,喷射状出血,胃溃疡出血,临床表现及检
5、查,多数患者在出血前有溃疡病史。 呕血与柏油样便:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。 休克:失血800ml以上，可出现明显休克现象。 可同时伴有溃疡穿孔。 胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。,治疗非手术治疗,大多数可经非手术治疗止血。 卧床、吸氧、输血补液。 冷生理盐水洗胃，H2拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。 急诊胃镜止血。,治疗手术治疗,适应症：急性大出血，短期休克。在68h内输血8001000ml才能维持血压。不久前曾发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在60岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。力争48h内手术。
6、 手术方式：包括溃疡在内的胃大部切除术；贯穿缝扎溃疡；贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。,三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,幽门梗阻,常发生于 十二指肠溃疡 幽门管溃疡,幽门梗阻部位,病因,痉挛性梗阻:溃疡刺激幽门括约肌反射性痉挛。 炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。 瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。 前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。,病理,梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。 晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。,上腹饱胀不适、胃收缩痛、喛气 呕吐：晨轻晚重，吐后舒适多为隔夜宿食，量大、味酸臭、 不含胆汁 水电紊乱、代碱
7、、营养不良,胃型、蠕动波 振水音阳性,症状,体征,幽门梗阻临床表现,胃高度扩张、 蠕动减弱、空腹潴留液， 气、液、钡三层现象,X线钡餐检查,胃镜确诊,治 疗,瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对适应症。 可疑者行盐水负荷实验：空腹下经胃管注生理盐水700ml，30分钟后回吸超过350ml提示幽门梗阻。经1周减压、营养制酸后再行实验，如无改善应手术。手术目的是解除梗阻。 手术方式：以胃大部切除术为主年老体弱者胃空肠吻合术加迷走神经切断术,胃空肠吻合术加迷走神经切断术,胃空肠吻合术,迷走神经切断术,胃溃疡癌变率约5% 十二指肠溃疡极少发生癌变,中年以上 经严格内科治疗无效 持续疼痛 进行性消瘦 OB持续
8、阳性,可能癌变,癌 变,护理诊断,焦虑 不舒适：疼痛 体液不足 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：术后出血、十二指肠残端破裂、术后梗阻、倾倒综合征等,护理措施术前护理,1、心理护理 2、择期手术病人的护理(1)药物治疗(2)饮食：少量多餐，高营养、高蛋白、富含维生素易消化、无刺激的饮食，定时进餐(3)消化道准备：术前12日流质饮食，术前晚灌肠，术日晨置胃管,护理措施术前护理,3、严重并发症的护理(1)急性穿孔：按急性腹膜炎护理(2)溃疡大出血：观察记录呕血、便血情况，定时监测生命体征、尿少、肢冷等循环不足表现。平卧。禁食。镇静。输液、输血、止血。急症手术。(3)幽门梗阻：完全性禁食，不完全
9、性少渣半流质，输血、输液以改善营养，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。术前3天行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。,护理措施术后护理,1、一般护理：（1）体位与活动:术后平卧，血压平稳后低半卧位。鼓励早期活动。（2）输液、应用抗生素:禁食期间，静脉补液纠正水电失衡，必要时输血。抗生素。记录24h出入量。（3）饮食:拔管后当日饮少量水或米汤；第2天半量流质；第3天全量流质；第4天半流质，稀饭为主；第10-14天软食，少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（56餐），完全恢复需半年以上。,2、病情观察:术后3h内每30分钟测血压，以后每小时测1次，血压平稳可延长时间。观察脉搏、呼吸、
10、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。 3、引流管护理:妥善固定，防止松动、脱落。保持通畅、负压引流，可冲洗。观察引流液性状，术后24h可少量血液或咖啡色液100-300ml，若较多鲜血应报告医师。术后3-4天，引流减少、肠蠕动恢复可拔管。,护理措施术后护理,4、术后并发症的护理,术后胃出血 胃排空障碍 吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口 后期：倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎溃疡复发营养并发症残胃癌,术后胃出血,术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 原因：术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置
11、的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致,表现：呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 处理：禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。,术后胃出血,残胃蠕动无力或胃排空延迟,原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。,表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。 处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、灭吐灵。,残胃蠕动无力或胃排空延迟,胃肠吻合口破裂或瘘,术后57天。 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白
12、血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。,十二指肠残端破裂,毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。,术后十二指肠残端破裂病人,1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负压吸引 3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引 4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养,十二指肠残端破裂内外引流,急性完全性输入段梗
13、阻,慢性不完全输入段梗阻,术后梗阻小结,输入段梗阻: Billroth 式 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁输出段梗阻: Billroth式 呕吐食物和胆汁 吻合口梗阻: BillrothI 、式 呕吐食物，不含胆汁,早期倾倒综合症:,原因: 表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。 防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-
14、Y。,晚期倾倒综合症,术后半年左右，餐后24小时发作。 原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。 表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。 预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,残胃癌,行胃大部切除术后5年以上，残留胃发生的原位癌 好发于术后2025年 表现：上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状 胃镜可确诊,课堂练习,倾倒综合征患者的饮食指导中不正确
15、的是 A.少食多餐 B.餐后散步 C.高蛋白饮食 D.餐时限制饮水 E.避免过甜、过咸食物,病例分析,男，35岁，司机。4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血。在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊。近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。,检查:T38,P90次/分，BP13.3/9.31 KPa，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。腹式呼吸弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术
16、前准备要点。,1.腹部透视或腹部平片；腹穿；血常规 2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎突发上腹刀割样痛恶心,呕吐近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征 3.半卧位禁食,禁饮,输液胃肠减压使用抗生素严密观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备,答题：,作业,患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。 体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。 问:术前诊断？诊断依据？该病人采用什么术式？术后存在的问题及处理？目前存在的护理诊断及护理措施？,
