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1、葡萄膜炎及其治疗,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜视网膜 的炎症视网膜血管玻璃体,葡萄膜炎的类型,解剖分类：前、中、后和全葡萄膜炎 临床和病理特点：肉芽肿性和非肉芽肿性 病因分类：感染性、非感染性、特发性、 伪装综合征、其他,虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙无细胞 虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙细胞 前睫状体炎:炎症限于前部睫状体前玻璃体内细胞,前葡萄膜炎的类型,中间葡萄膜炎,概念: 睫状体平坦部玻璃体基底部周边视网膜和脉络膜炎症和增殖性疾病,后葡萄膜炎,视网膜炎 原发于视网膜的炎症 视网膜脉络
2、膜炎 原发于视网膜的炎症波及到脉络膜 脉络膜炎 原发于脉络膜的炎症,脉络膜视网膜炎 原发于脉络膜的炎症波及视网膜 神经视网膜炎 发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病 视网膜血管炎 原发于视网膜血管的炎症 视网膜血管周围炎 发生于视网膜血管周围的炎症,全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜 特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类 急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过3个月 慢性葡萄膜炎 炎症持续3个月以上,9,葡萄膜炎 病因复杂 种类繁多 治疗棘手 容易复发 常见致盲眼病 葡萄膜炎的发生 与自身免疫反应有关 葡萄膜炎的治疗 以抑制免疫反应为主,免疫抑制剂分类,第一类（
3、代）免疫抑制剂和抑制疗法 封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,X线全身照射 糖皮质激素 生物碱 抗生素 氨基酸对抗剂 抗代谢剂 烷化剂 嘌呤类似物 嘧啶类似物 叶酸类似物,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少 机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性 肾毒性,第二代免疫抑制剂及疗法,所有淋巴组织照射 胸腺切除 脾脏切除 胸腺插管引流 血浆交换 抗淋巴细胞血清 糖皮质激素,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素A FK506 雷
4、怕霉素 布雷青霉素 抗CD4抗体,15,葡萄膜炎治疗进展,1. 抗CD3、CD4抗体、T细胞疫苗 2. CsA、FK506 3. 诱导粘膜耐受：口服 4. 抗IL-2抗体、魔弹 5. 抗代谢剂、DNA交联剂：麦考酚酸酯 6. 诱导特异性T细胞凋亡 7. 抑制性免疫因子 8、前房相关免疫偏离,16,FK506作用机制,FK506FK506结合蛋白 抑制Calcineurin磷酸酶活性 抑制NFAT的激活 抑制IL-2mRNA的转录 抑制免疫反应,17,FK506适应症：Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 其他顽固性葡萄膜炎剂量： 0.1-0.15mg/kg.d治疗时间: 8个月-2年,18
5、,FK506副作用,肾毒性 肝毒性 高血压 高血糖 胃肠道反应 神经系统毒性,环孢霉素A（环孢素）(CsA),CsA环亲和素 钙神经素结合 抑制钙依赖的磷酸酶活性 抑制NFAT活性 抑制IL-2转录 抑制T细胞激活,环孢素治疗葡萄膜炎的指征,Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 交感性眼炎 幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 其他各种顽固性葡萄膜炎,环孢素的治疗方案,开始剂量：5mg/kg/天，治疗3-6个月减量 维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2年 无 效 时：CsA + 强的松CsA + 苯丁酸氮芥CsA + 硫唑嘌呤,环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项,点眼剂对葡萄膜炎无效 治疗时间长
6、注意副作用 费用高 注意与其他药联合使用,23,苯丁酸氮芥,有以下特点： 作用确实可靠 作用缓慢 作用持久 作用广泛 作用温和、毒副作用小,24,苯丁酸氮芥的适应症,葡萄膜炎严重：血管炎、前房积脓葡萄膜炎多次复发病程长葡萄膜炎复发频繁葡萄膜炎顽固治疗获得肯定的效果,25,开始剂量：0.1-0.2mg/kg.d 治疗5-6个月减量 疗程：1-2年 副作用：男性不育白细胞减少月经紊乱,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性 降低中性粒细胞化学趋化性 抑制粒细胞和单核细胞激活 抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集 抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释
7、放 抑制花生四烯酸代谢产物生成 抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺 抑制肥大细胞释放组织胺 降低组织中组织胺含量 抑制新生血管形成,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量 抑制淋巴细胞和单核细胞功能 降低血清免疫球蛋白和补体水平,29,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎有前房反应者,30,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度 严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid （前房积脓） 拂雷 15分钟-小时点眼一次双氯氛酸钠 q2h 中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd0.1%醋酸氟美松龙 4-6次/天 轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次
8、0.1%醋酸氟美松龙 1-3次/天,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同 对中间和后葡萄膜炎无效 易引起继发性青光眼、并发性白内障 难以立即中止药物的作用 给患者增加痛苦 强力抗瞳剂结膜下注射常用 注射至粘连与不粘连交界处,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎 双侧严重的中间葡萄膜炎 严重的后葡萄膜炎 严重的全葡萄膜炎 伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎 炎症性肠道疾病 类肉瘤病 Reiter综合征 复发性多性软骨炎 Vogt-小柳原田综合征,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受
9、眼周注射的葡萄膜炎 患者对制剂过敏 严重疼痛 持续的眼压升高 4.一些感染因素所致的葡萄膜炎* 结核 梅毒,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型根据 疾病的严重程度患者的耐受 常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d 维持剂量一般为15-20mg/d 常与其他药物合用,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用 骨髓和肌肉改变 内分泌紊乱 代谢障碍 眼局部副作用 中枢神经系统副作用 心血管系统副作用 其他,糖皮质激素应用注意事项,地塞米松静脉注射 对下丘脑垂体抑制作用强 输液本身的反应 经济负担 肉体痛苦 与口服效果相似,糖皮质激素应用注意事项,点眼方面的问题 选择药物不当 用药频度
10、过低 用药频度过高 剂量不够 方法不当,糖皮质激素应用注意事项,大剂量的滥用 关节强直性脊椎炎 Fuchs综合征 Behcet病 白色葡萄膜炎 轻度的前葡萄膜炎,糖皮质激素应用注意事项,对治疗指征不明确造成的滥用或误用 Behcet病 可局部应用 可短期应用 可与其他药物联合应用 Fuchs综合征 必要时仅局部应用,糖皮质激素应用注意事项,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用 前房闪辉： 血房水屏障功能破坏 高眼压 钝挫伤 反应性（网脱） 葡萄膜炎恢复期 细胞：炎症,42,介绍我国葡萄膜炎中 几种常见类型的治疗方法 Vogt-小枊原田综合征 Behcet病 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 疱疹病毒
11、性前葡萄膜炎 Fuchs综合征,43,Vogt-小柳原田综合征,眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎 前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、 易发生虹膜后粘连 后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网膜炎、浆液性视网膜脱离、Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底,44,临床表现,眼外表现 皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、头发变白、白癜风 神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊轻度偏瘫、失语、精神改变 听觉系统：听力下降、耳鸣,45,病程进展规律,前驱期： 眼发病前3-7天感冒样表现 后葡萄膜炎期： 眼发病后2周内 前葡萄膜炎受累期： 眼发病后2周-2个月 前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后,46,VK
12、H治疗 后葡萄膜炎期： 糖皮质激素：为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服 强的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好转开始逐渐减量 20mg/日以后持续时间较长，剂量 减幅小，治疗时间8个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3天后改为口服强的松,47,VKH治疗,前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期 2%后马托品眼膏 拂雷前葡萄膜炎反复发作期： 糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d强的松 15-20mg/日后马托品眼膏 拂雷,48,并发症治疗 并发性白内障 炎症完全控制3个月 后才可手术治疗 继发性
13、青光眼 药物治疗、手术治疗 视网膜下新生血管膜 药物治疗、激光治疗,49,Behcet病,葡萄膜炎口腔溃疡皮肤损害生殖器官溃疡等为特征多系统受累的炎症性疾病,50,眼部表现 反复发作全葡萄膜炎 前段：非肉芽肿性炎症 约25%伴前房积脓 后段：视网膜脉络膜炎和 视网膜血管炎,51,治疗 局部用药 糖皮质激素点眼 非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻醉剂散瞳 全身用药 糖皮质激素 急性期-大剂量、短期应用 慢性期-小剂量、联合其他 免疫抑制剂,52,免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺 环胞霉素A FK506 免疫调节剂：-干扰素 抑制淋巴细胞增殖,强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 强直性脊椎炎 约25%并发前葡
14、萄膜炎 临床表现 男性多见 双眼先后交替发作 易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,54,治疗 糖皮质激素 局部点眼 全身用药 视盘水肿 黄斑水肿 短期口服强的松 睫状肌麻醉剂散瞳 非甾体类消炎药 局部：点眼 全身：口服,55,疱疹病毒性前葡萄膜炎 HSV-I 角膜葡萄膜炎 前葡萄膜炎 HZV 前葡萄膜炎 部分伴有皮肤感染 临床表现 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,56,治疗 抗病毒 局部点眼 ACV、GCV、CC 口服 ACV (病情严重者) 糖皮质激素 点眼（慎重） 非甾体类消炎药 点眼、口服 中药,57,Fuchs综合征 （虹膜异色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 前葡萄膜炎为主,58,临床表现 眼球无充血 KP为中等大小、弥散性分布 虹膜脱色素改变 Koeppe结节 瞳孔不粘连,59,并发症 并发性白内障 继发性青光眼,
