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1、葡萄膜炎的药物治疗 （糖皮质激素）,北京中医药大学东直门医院眼科教研室 宋立整理,糖皮质激素的作用,糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用,糖皮质激素的临床应用,肾上腺皮质功能减退 自身免疫性疾病 器官移植 变态反应性疾病 急性脊髓神经损伤 心脏手术体外循环的预处理后其他大型手术,感染性疾病 休克 肿瘤 各科都用,糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗,葡萄膜炎是临床常见的一类免疫相关性炎性疾病 糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎的一线用药 特点：起效快，安全,给药途径：,局部,滴用、眼周注射、玻璃体腔注药
2、,周身,口服或静脉,糖皮质激素的分类,内源性：皮质醇，即氢化可的松 外源性：人工合成药物，如,泼尼松泼尼松龙地塞米松,皮质醇的生物合成,合成部位：肾上腺皮质 合成方式：脉冲式分泌（6:009:00）成人分泌1520mg/d,皮质醇分泌调控,下丘脑垂体肾上腺轴（HPA） 付反馈效应,HPA轴兴奋,应激,下丘脑,垂体 前叶,肾上腺皮质,皮质醇,CRH,ACTH,CRH: 促肾上腺皮质激素释放激素 ACTH：促肾上腺皮质激素,决定因素：血浆皮质醇水平,HPA轴抑制(负反馈效应),皮质醇,CRH,ACTH,皮质醇,清晨最高 逐渐下降 午夜最低,皮质醇自发节律,外源性糖皮质激素的抑制效应,抑制效应 上午
3、轻 下午较重 午夜十分显著,地塞米松0.75mg口服 检测次日8点血浆皮质醇（正常值16g /dl,11.218.8),HPA轴抑制后功能恢复,恢复顺序,恢复时间 59月 甚至长达数年 应用ACTH不能缩短恢复时间,下丘脑,垂体 前叶,肾上腺皮质,皮质醇,CRH,ACTH,药用糖皮质激素比较,糖皮质激素选择,泼尼松优于地塞米松,地塞米松,对HPA轴抑制长达4872小时,对代谢影响大,易发生并发症,全身并发症,发生率 静脉点滴口服 QDQOD,全身并发症,医源性柯性综合征表现 糖尿病 消化道溃疡 股骨头坏死,满月脸、牛臀肩、高血压,糖皮质激素,拮抗胰岛素,血糖增高,糖皮质激素,胃酸,消化道溃疡,
4、服用抗酸药（雷尼替定:150mg/bid),眼部并发症,后囊下白内障 与发生率相关因素剂量时间,如泼尼松治疗类风湿性关节炎（4年）,眼部并发症,激素性青光眼糖尿病 高度近视,局部激素周身激素激素品种 地塞米松泼尼松龙FML（艾氟龙）,相关因素,高危人群,给药方式,全身用药 局部用药,口服,顿服 分次口服 隔日口服,静脉点滴,滴用、眼周注射、玻璃体腔注药,糖皮质激素应用基本原则（杨培增）,个体化原则：因人、因类型、因程度而异 简单化原则： 适量和足量原则 联合用药原则：,用最小剂量的药物、最简便的给药途径,适量即恰好能控制炎性反应的合适剂量,足量,每天用量要足够 总剂量要足够,用于治疗顽固性葡萄
5、膜炎,简单化原则,能滴眼给药治疗就不使用眼周注射治疗 能眼周注射治疗就不使用全身用药治疗 全身治疗（顽固性或复发性）以口服用药最为安全、经济且副作用较小。,Read等比较单纯口服和静脉冲击治疗后改为口服给药治疗VKH的效果，发现其在病程、视力及并发症均无明显差异，表明口服给药可获得满意效果，疗效与激素的用药途径无关。,糖皮质激素的全身用药,糖皮质激素口服,醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙： 11.5mg/kg/day 适应症：,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎,给药方式,顿服优于分次口服,顿服,与内生皮质醇同步衰减,对HPA轴抑制小,分次口服,对HPA抑制大,Myles:强的松治疗18例病人 正常
6、值（11.2-17g/dl）,隔日口服,隔日口服有效,泼尼松70mg/qod,7个月,巩固疗效对HPA几无抑制,糖皮质激素静脉点滴,琥珀酸甲基泼尼松龙： 适应症：,1g/d3天,严重威胁视功能的急性炎症,冲击治疗,醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙口服,切忌静脉点滴地塞米松,糖皮质激素静脉点滴,静脉点滴地塞米松,得不偿失,益少,副作用极大,协和眼科糖皮质激素治疗方案,大剂量激素方案 一般剂量方案 激素调整方案,大剂量激素方案,适应症,禁忌症,后葡萄膜炎及全葡萄膜炎 急性视神经炎,儿童孕妇（激素可致畸）老年人精神病病人,严重或病程长（VKH） 未经糖皮质激素治疗,大剂量激素方案,给药原则剂量 每日顿服（Q
7、D） 剂量大 剂量小,减量快 减量幅度大,隔日顿服（QOD),减量慢 减量幅度小,检测尿糖 感染性病灶：结核 消化道溃疡 精神病家族史 大剂量激素：应服用镇静剂如硝基安定5mg/prn,大剂量激素方案注意事项,大剂量泼尼松方案,首次剂量：1.5-2mg/kg/d，视病情酌情增减，每3日减量，每次减量20mg。 至60mg后，每3日减量，每次减量10mg；60mg后进入相对安全用药期。 至40mg后，改为隔日口服70mg，每5次减量10mg。 至40mg后，隔日口服，每5次减量5mg。 至20mg后，隔日口服，每5次减量2.5mg。 以后维持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。,以口服泼尼松10
8、0mg为例,QD3天（每3日减量） 100mg 80mg 60mg 50mg 40mg,QOD5次（每10日减量）减10mg：70-60-50-40减5mg： 35-30-25-20减2.5mg：17.5-15-12.5-10-7.5-5-2.52.5mg持续至10个月（总疗程时间10个月）,QD,大剂量泼尼松方案,时间：疗程之6%,总剂量之36.6%,及时控制内眼炎症,QOD,大剂量泼尼松方案,时间：疗程之94%,总剂量之63.7%,继续促进炎症缓解 巩固疗效,维持HPA轴 功能正常,减少并发症,一般剂量方案,适应症：轻度或中度炎症 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎剂量0.5-1mg/kg/d,激素调
9、整方案,补救性措施,促进炎症缓解促进HPA功能恢复,激素调整方案的具体措施,更换糖皮质激素品种 调整剂量及方式,地塞米松,泼尼松,多次口服总剂量加倍剂量 QOD14天如炎症稳定缓解,单次剂量7天,继续QOD，减量,儿童应用糖皮质激素注意事项,生长抑制与剂量相关 长期糖皮质激素治疗,服用泼尼松2mg/kg/d，可导致生长完全停止生长激素治疗：不能逆转,终生侏儒,骨质疏松,补钙及维生素D避免激烈运动，防止骨折,糖皮质激素的局部用药,局部糖皮质激素剂型,溶液 悬液,磷酸盐（如磷酸地塞米松）：澄明,醇式：如氟美龙醋酸酯：如醋酸强的松龙（百力特）,剂型-药代动力学,通透性： 醋酸酯醇式磷酸盐 生物利用度
10、：醋酸酯醇式磷酸盐,人房水泼尼松龙高峰浓度,滴50l/2小时为高峰,角膜生物利用度（g/min/g）,醋酸酯糖皮质激素,维持时间长,脂溶性强,储存于泪膜水液层及角膜上皮细胞层,缓慢释放,颗粒小,通透性强,糖皮质激素局部用药的给药途径,滴用 眼周注射 玻璃体腔注药,单眼炎症： 周身用药的辅助治疗,糖皮质激素局部用药的适应症,前部葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后部葡萄膜炎 囊样黄斑水肿,注射可致 药物可致,糖皮质激素局部用药的副作用,出血 感染 瘢痕形成 视网膜血管闭塞 视神经损伤 视网膜脱离,晶状体后囊下混浊 眼压升高,激素诱发青光眼的相关因素,激素品种 浓度 用药持续时间,地塞米松,泼尼松,氟美龙,
11、浓度高,发生快,46周发生,局部糖皮质激素高度敏感者,原发性开角型青光眼 糖尿病 高度近视,原发性开角型青光眼（POAG）,激素高度敏感者 激素敏感性比较,不同品种/升眼压效应,不同品种/抗炎升压效应,高度近视/激素高度敏感者,激素性青光眼/处理,及时停用激素。约2周后眼压恢复正常 改用FML（艾氟龙） 继续滴用激素抗青光眼药物,短期眼压暂时不升高长期使用,危险!禁忌!,激素增加房水排出阻力机制继续进展 抗青光眼药物多数减少房水生成 结果：青光眼损害进展，恶化 降眼压药物,不宜使用噻马洛尔类药物或碳酸酐酶抑制剂适利达、卢美根或阿法根效果较好,局部激素应用,选择：醋酸酯糖皮质激素 球结膜下注射
12、球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿） 滴用：1%醋酸泼尼松,球结膜下注射,醋酸泼尼松龙12.5mg(25mg/ml,0.5ml) 不宜注射磷酸地塞米松（房水生物利用度仅能维持2小时）,有效时间可维持三天不宜多次注射,球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）,醋酸甲基泼尼松龙/40mg，疗效持续3周 避免刺入球内,局部滴用,药物选择：1%醋酸泼尼松 用法与疗效（例实验性角膜炎）,效应：Q15mQ5m4/h,复方制剂的应用,抗生素激素复方制剂：典必舒/帕利百 最佳适应症：内眼手术后 禁忌症：急性细菌或病毒感染,激素,细菌繁殖,病毒复制,加重感染,1%强的松龙特殊应用,用法： Q5m4/h即每小时前20分钟内每5分
13、钟滴一次如8:00/8:05/8:10/8:15,用途:,鉴别前葡萄膜炎是否活动 高眼压性前葡萄膜炎,鉴别前葡萄膜炎是否活动,单纯房水闪光阳性（无kp）不一定是炎症活动体征 鉴别方法：Q5m4/h，23天,房水闪光不变：炎症不活动房水闪光减轻：炎症活动,治疗高眼压性前葡萄膜炎,临床表现 治疗,无睫状充血 房水闪光阴性 前房角开放 羊脂状KP 高眼压,1%强的松龙，Q5m4/h，23天,同步,KP减少,眼压下降,曲安奈德/玻璃体腔内注射,适应症： 剂量： 疗效：,黄斑水肿 顽固性葡萄膜炎,糖尿病 视网膜血管疾病,4mg,水肿消退 视力增进,曲安奈德（TA）副作用,眼压升高 加速白内障发展 眼内炎
14、 儿童眼周围注射,肾上腺功能抑制,临床慎用曲安奈德,权衡利弊 特别注意问题,忌用：原发性开角型青光眼 慎用：糖皮质激素敏感者,糖尿病 高度近视,应严密随诊眼压,关于国产曲安奈德（昆明积大）,说明书强调 不宜玻璃体内注射,严禁,静脉注射 鞘内注射,如发生并发症 特别是眼内炎,法律问题,好心,苦果,葡萄膜炎的其他治疗方法,免疫调节剂治疗 生物制剂治疗 玻璃体手术治疗 葡萄膜炎并发症治疗,甲氨,甲氨蝶呤 环孢素 麦考酚酸酯 硫唑嘌呤,抗肿瘤坏死因子制剂 干扰素a 白细胞介素2受体拮抗剂,黄斑囊样水肿 脉络膜新生血管 并发性白内障 并发性低眼压,总 结,糖皮质激素是葡萄膜炎首选治疗药物 对顽固性或复发性葡萄膜炎可联合免疫制剂治疗 生物制剂也显示独特疗效 玻璃体腔内注射或玻切手术对某些特殊类型葡萄膜炎及并发症有一定疗效,东直门医院激素品种,谢谢,
