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1、糖尿病肾病的诊治,心血管病,心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病变,成年人中新发 失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病变 （一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）被糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代。 糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实为
2、糖尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy）。,美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154.,肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月,可以有或无肾小球滤过率（GFR）,可表现为下面任何一条: 病理学检查异常 肾脏损伤的指标:包括血、尿成分异常
3、或影像学检查异常 GFR 30%,糖尿病肾病肾活检指征,肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降,肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。,肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床表现的特点,肾衰时蛋白尿仍相对较多 GFR检查相对不减低 肾体积缩小出现相对较晚 贫血出现较早 全身心血管并发症较严重,DN的临床特点,DN血肌酐处于正常高限时肾功能至少已经损伤50%以上，一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重 不能单靠肌酐水平进行
4、肾功能评估，应当做GFR的评估,当GFR= 90-120ml.min-1.1.73m2时，可能已出现糖尿病的肾脏损害，应该重视,在诊断CKD的DM患者中根据GFR分级和UAIb水平判断DKD的可能性，如下表：*：RAS阻断剂治疗后可能混淆分级，故宜以开始治疗前的资料作为分级依据。#：由于DM患者早期肾病时GFR升高，GFR 300(F), 300), 200,Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598,微量UAIb至今仍是诊断早期DN的惟一指标，但UAIb的个体变异度约为40% 故不可仅凭一次结果就诊断 应在3-6个月内多次复查UAIb，3次检测有2次出现微量
5、UAIb，即应开始治疗,蛋白尿不仅是糖尿病肾病诊断和分期的重要标志，同时也是糖尿病肾病预后不良的危险因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾功能不全,死亡 / 年,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225,尿白蛋白 30-300g/mg肌酐 20-200g/min 30-300mg/24h,尿白蛋白 300g/mg肌酐 200g/min 300mg/24h 尿蛋白总量 0.5g/24h,诱导细胞因子释放 激活补体（C5b-9） 诱导炎症反应 诱导氧化应激 诱导肾小管间质转化,尿蛋
6、白加重DN进展的机制,蛋白尿3.5g/24h的患者平均肾存活期（22月）较蛋白尿3.5g/24h患者显著缩短（36月）。 蛋白尿3.5g/24h 患者的1y, 2y, 3y肾存活率（79%、36%、18%）显著低于蛋白尿3.5g/24h患者（94%，84%、42%）。,周建辉，陈香美，谢院生，等. 中华肾脏病杂志, 2005; 21: 251-255,如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展,严格控制血糖 控制高血压 低蛋白饮食 ACEI或ARB 其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟中医中药治疗等,IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.,血糖的控制,糖尿病控制
7、与并发症研究(DCCT) 英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) ADVANCE研究以上研究已证实，严格的血糖控制可降低或延缓糖尿病肾病发生的危险血糖控制目标：HbA1c 6.5%, 空腹血糖6.0mmol/L, 餐后2h血糖7.8mmol/L,P=0.01 P=0.006 * P60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍）有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）,高血压治疗策略“SELECT”优化治疗,S 平稳降压 (Smooth Reduction) E 早期降压 (Early Reduction) L 长期降压 (Long-term Reduction) E 有效降压 (Effective Reduction) C 联合治疗 (Combination Therapy) T 降低总危险 (Total Risk Reduction),
