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1、阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005中国专家共识,解放军总医院 李小鹰,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,200
2、2年中国因心脏病死亡人数为70.3万人因卒中死亡人数为165.3万人,全球第2,全球第1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,心血管疾病各级预防的对象和目标,对象:CVD 患者目的:预防再发性CVD 事件,对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者 目的：预防首次CVD事件发生,对象：所有人群 目的：预防危险因素出现,促进健康,一级预防,二级预防,促进健康,一级预防,二级预
3、防,对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者 目的：预防首次CVD事件发生,对象：所有人群 目的：预防危险因素出现,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,一级预防改善高危因素,健康饮食 体育锻炼 戒烟 控制血压、血糖、血脂 药物：包括阿司匹林,目 录,心脑血管事件：危及人类健康的首要问题阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题总结,ADP,Arachidoni
4、c Acid,TXA2,TXA2,ADP,GPIIb/IIIa,Aspirin,Clopidogrel,-,-,Antiplatelet therapies,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS),试验药物包装,高质量的临床研究 Physicians Health Study,一项
5、高质量、令人信服的大规模临床研究 研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,威尼斯,N Engl J Med 1989,321:129-35,希腊,在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物,阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,小剂量阿司匹林安全性良好 Physicians Health Study,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及 胃肠道不良事件发生率,N Engl J Med 1989
6、,321:129-35,女性健康研究 Womens Health Study,39876名 健康女性10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组： n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随访期 10年,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件 一级预防有效的里程碑研究,研究设计,缺血性卒中危险 24% (p=0.009),随访时间 (年),缺血性卒中的累计发生率,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,随访时间 (年),主要心血管事件的累计发生率,心肌梗死或心血管死亡
7、危险 9% (p=0.13),N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险 Womens Health Study,阿司匹林使老年女性双重获益 Womens Health Study,*年龄65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,小剂量阿司匹林安全性良好 Womens Health Study,%,N Eng
8、l J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,阿司匹林对心血管病 具有显著的一级预防作用,Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病,氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组,中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度 重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗
9、的出血,安全性分析,CHARISMA,高危因素亚组：氯吡格雷组死亡率显著增高,（）,2,0,6,4,全因死亡率,心血管死亡率,5.4,3.8,3.9,2.2,P=0.04,P=0.01,氯吡格雷组,阿司匹林组,严重出血率,2.0,1.2,P=0.07,严重出血率,2.2,1.4,P=0.07,无症状亚组：因多种心脑血管疾病高危因素入组者，n=3284,亚组分析,CHARISMA,小结： 一级预防对象,肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,高龄,阿司匹林 心血管事件二级预防研究,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;32
10、4:71-86,ATC荟萃分析 Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for preventionof death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients 抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的 随机临床试验协作荟萃分析,ATC荟萃分析,287项研究荟萃分析135,000例抗血小板治疗与安慰剂比较77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较,BMJ2002;324:7186,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1
11、/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析 阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002
12、;324:71-86,Aspirin and clopidogrel (Plavix) clinical studies,Secondary preventionCAPRIE studyPlavix versus aspirin in secondary prevention of stroke, MI, peripheral arterial disease,Acute coronary syndromeCURE study Plavix + aspirin vs aspirin (unstable angina, non-Q-wave infarctions)PCI-CURE study
13、CREDO study Plavix + aspirin vs aspirin (acute coronary syndrome + angioplasty)CCS-2/COMMITPlavix + aspirin vs aspirin (ESTMI),Monotherapy,Dual therapy,Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) main efficacy results,The CURE Investigators. N Engl J Med 2001;345(7):494-502,0,0
14、,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,9,9,10,10,11,11,12,12,Months of follow-up,Months of follow-up,With addition of clopidogrel: 20% relative risk reduction; 2.1% absolute risk reduction p = 0.00009 n = 12,562,Standard therapy, including aspirin,Clopidogrel + standard therapy, including aspirin,到目前为止，全球
15、25个国家已批准阿司匹林应用于心血管病一级预防：Argentina Belgium Belo-Russia Brazil Canada Colombia Denmark Ecuador Georgia GreeceItaly Kazakhstan Korea Mexico NorwayPeru Philippines Poland Portugal RussiaSlovenia Turkey Ukraine Uzbekistan Venezuela.,全世界多国指南均推荐阿司匹林 用于防治心脑血管疾病,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样硬化协会,美国心脏病学会,美国心脏协会,欧洲高血压协会,阿司匹林:应用最广泛的药物之一,全世界每年消耗50，000吨阿司匹林 仅美国就有4000万人常规服用小剂量阿司匹林 如果以500mg/片排列，总长度将超过1百万公里，超过从地球到月球的来回距离,阿司匹林中国专家共识,2005年1月启动第一次专家会议2005年11月最后一次专家会全国超过30位心血管顶级专家参与参与专家包括：高润霖，诸骏仁，胡大一，李小鹰，吕传真，王拥军等历时1年,
