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1、,多器官功能不全综合征病人的护理,了解： 病理改变及诊断要点 熟悉： 病因及治疗 掌握：（1）MODS的概念；（2）ARDS、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、急性心衰的概念、临床表现及护理。,content,第一节 概述,多系统器官功能不全综合征：（Multiple organ disfunction syndrome,MODS ）严重感染、创伤或大手术对机体的打击可以产生严重的生理损伤，导致多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭，这种序贯渐进的临床过程就被称为MODS。,患者男，35岁，因森林火灾救火致致伤，于伤后长途转运入院。入院时患者神志清楚，体温36。7，心率110次/分，呼
2、吸22次/分，血压因四肢烧伤未测。轻度烦躁，感口渴，四肢厥冷，末梢循环差。全身仅见头顶、脐周、腰背部、会阴及双足底有约5%正常皮肤，其余均为烧伤创面；面颈、四肢、躯干创面皮革样变，可见皮下栓塞静脉网，触痛消失；面部、双足约5%创面腐皮剥脱，基底红白相间，感觉迟钝。 入院诊断：全身火焰烧伤（度90%，深5%）。入院后给予快速补液抗休克治疗，清创，四肢切开减张，创面涂磺胺嘧啶银糊。给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，同时应用复方丹参注射液、奥美拉唑钠、能量合剂、谷氨酰胺颗粒、双歧活菌胶囊，二磷酸果糖、维生素等药物治疗。,入院当晚呕吐咖啡色胃内容物，粪便隐血试验阳性。凝血功能：血浆凝血酶原时间、活化部分凝
3、血活酶时间、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原，较正常对照值明显延长，考虑为给予积极处理。伤后第2天突发呼吸困难，呼吸频率达30次/分，血氧饱和度降至60%，考虑发生了予呼吸机辅助呼吸，呼吸困难稍有缓解。伤后第3天在全麻下行前、后躯创面切削痂，自体微粒皮移植，大张异体皮覆盖，头部、躯干取皮术，根据细菌培养结果调整抗生素，并加强创面换药。伤后第4天，体温升高到3839.8。伤后第9天患者体温高达，心率14150次/分，偶有谵语，双下肢残留创面与术区接口处溶痂，分泌物较多，为了控制创面感染，再次在全麻下行四肢10残余创面及残留痂皮切除，微粒皮移植，大张异体皮覆盖，后躯取皮术，术中患者发生心室颤动、心跳骤停
4、，经胸外心脏按压等措施后复苏。复苏后出现尿少，天少于300ml，血尿素氮、血肌酐上升。考虑为,伤后第10天患者出现烦躁、谵语、嗜睡，考虑与全身感染有关，调整抗生素，并加强创面处理。伤后第15天再次在全麻下行前躯残余创面扩创，微粒皮移植，大张异体皮覆盖，头部、躯干取皮术，伤后第22天试停呼吸机常规吸氧，患者未出现呼吸困难。残余创面经次植皮手术.治疗期间血谷丙转氨酶最高达160U/L，谷草转氨酶最高达154U/L，总胆红素最高达22.4mol/L,给予葡萄糖醛酸内酯、肌苷治疗。在患者住院期间给予中药配合治疗。患者于伤后第108天治愈出院。患者创面、痰先后培养出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄
5、球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、类酵母菌，血培养无菌生长。,病 理,最重要的病理学基础及最根本原因：原发性：严重脑外伤、肺挫裂伤等 继发性:应激反应引起,再灌注损伤,全身炎症反应综合征SIRS,病 因,严重的损伤并发休克或感染 心脏骤停复苏后 严重急腹症 腹外其他部位的化脓性病变引起的脓毒血症 妇产科急症：如产后大出血 基础疾病+急性损害,临床表现,一期速发型,二期迟发型,原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍：ARDS+急性肾小管坏死,先发生一个重要系统或器官的功能障碍，经一段近似稳定期 多系统器官功能障碍,MODS特征,器官障碍顺序：肺 肾 肝 血流动力学改变 心衰 与
6、创伤、休克和感染关系密切. 持续的高代谢和异常的耗能途径：“自噬代谢” 高体温、高耗能、高耗氧、高血糖及低蛋白和负氮平衡。 高动力型循环：低外周阻力和高心输出量表现为：持续性代血压 功能不全器官特征,表1. MODS的初步诊断,续表1. MODS的初步诊断,MODS的预防,3个系统或器官衰，病死率达85%，4个器官衰，罕见幸存 应用整体观处理急症 改善呼吸循环功能 防治感染 改善全身状况 积极治疗最先出现的器官衰，阻断病理连锁反应。,MODS的治疗原则,积极处理原发病： 1.防治感染：肺部感染、腹腔感染、静脉导管感染、 肠源性感染 2 纠正休克：关键-早期、快速、足量扩容 （先晶后胶、先盐后糖
7、、见尿补钾） 切断病理通路-激素和介质阻滞剂的使用 营养和代谢支持：肠内、肠外营养免疫治疗,第二节：急性呼吸窘迫综合征,ARDS（acute respiratory distress syndrome ）是急性呼衰的类型之一，病人原心肺功能正常，由于肺内或肺外的严重疾病过程如创伤、感染，造成肺血管内皮和肺泡的损害，肺间质水肿以及后继其他病变。以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降、急性进行性呼吸窘迫为特征。,病因,1.损伤 肺内损伤：肺挫伤、呼吸道烧伤、溺水、误吸、高浓 度氧长期吸入。 肺外损伤：烧伤或创伤，并发休克或感染者。手术：体外循环术后，大手术后可发生ARDS。2.感染：肺内外感
8、染并发严重脓毒血症，如腹腔脓肿 化脓性胆管炎、急性胰腺炎等,病因,3.肺外其他器官系统的病变，如出血坏死性胰腺炎、急性肾衰、急性肝功衰、DIC等。4.各种原因引起的休克、DIC5.其他：颅内压增高症、癫痫；药物：如海洛因、巴比妥类中毒等、大量输血输液。,病理生理,损伤和疾病,肺泡和或肺血管内皮受损,血管通透性增加，血液成分渗漏,肺间质和肺泡水肿,肺泡型细胞受损,表面活性物质丧失,肺泡萎陷,肺顺应性降低,通气/血流比值失调,动静脉分流增加 弥散障碍,换气功能严重障碍,低氧血症,临床表现,严重感染、休克、严重创伤、大手术后等基础病变趋向稳定数小时或数天后，出现突发性呼吸急促、呼吸窘迫、紫绀进行性加
9、重，进行性缺氧，常规氧疗不能改善，伴有焦虑、烦燥、出汗等。早期：呼吸加快，有窘迫感，但未必出现呼吸困难和紫绀。X无明显阳性体征。 进展期：有明显呼吸困难和发绀，呼吸道分泌物增多，可闻及双肺广泛湿啰音。意识障碍、体温可升高。 末期：深昏迷，心律失常、心跳变慢乃至停止。X线片：早期无异常或呈肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密影。,辅助检查,血气分析：PaO260mmHg， PaCO2 35mmHg或正常 氧合指数PaO2/ FiO2 300（正常400-500） 呼吸功能监测 肺泡-动脉血氧梯度（A-aDO2，5-10mmHg) 死腔-潮气量之比（VD/VT,正
10、常者0。3） 肺分流率（Qs/QT，正常为5%）吸气力:正常 有效动态顺应性（EDC，正常为100ml/100Pa) 功能残气量（FRC，正常30-40ml/Kg) 血流动力学,-80 -100mmHg,诊断要点,1.呼吸频率30次/分、呼吸窘迫或烦燥不安，排除气道阻塞、肺部感染、肺不张及心衰等2 一般氧疗无效，用面罩高浓度给氧有所缓解。,治疗原则,呼吸机治疗：定容、定压，开始高FiO2,甚至纯氧，后逐渐下降，维持PaO265mmHg 机械通气模式：PEEP、高频正压通气（HFPPV） 维护循环：维持循环，但防止输液过量加重肺间质和肺泡水肿。密切监测尿量、CVP。 治疗感染 对ARDS病变的药
11、物治疗：皮质激素，短期用药以抑制免疫。低右改善肺的微循环。超氧化物歧化酶（SOD）、肝素或尿激酶。,第三节：急性肾衰竭,急性肾衰竭（ARF）是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物（血肌酐和尿素氮）积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。 肾脏功能： （1）生成尿液、排泄代谢产物。 （2）维持体液平衡及体内酸碱平衡 （3）内分泌功能,急性肾衰竭病因,肾前性：肾脏血液灌注不足，不能正常维持肾小球滤过率而至少尿。如脱水、休克、出血导致有效循环血尿减少；心脏收缩功能不良，心排出量下降；肾肾血管病变。肾后性：泌尿系结石、前列腺增生等导致尿液排出受阻，肾积水。肾性：肾实
12、质性急性损害如肾缺血、肾中毒等导致急性肾衰。,临床表现,少尿或无尿期：一般714天，平均5-6天，最长达1月以上。 （1）尿量减少。 （2）水电解质、酸碱平衡失调：水中毒、高钾、高镁、低钠、低氯血症、酸中毒。（3）氮质血症、尿毒症:恶心、呕吐、头痛、烦燥、意识模糊甚至昏迷，出血倾向。多尿期：一般历时2周，每天尿量逐渐增加，大于3000以上。水电解质失衡及氮质血症、全身虚弱，易并发感染。,辅助检查,一、尿量及尿液检查精确记录每小时尿量尿色、尿比重、尿常规 二、血液检查 血常规 血尿素氮（7.8mmol/L)和血肌酐（124umol/L）,诊断要点,一、病史及体格检查二、临床表现三、辅助检查,治疗
13、原则,注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调 预防器质性急性肾衰竭：严密监护、记出入量、防止高血钾、维持营养和热量供给，防止和控制感染等。 少尿期治疗：维持内环境稳定。1）限制水分和电解质 2）供给热量维持营养 3）预防和治疗高血钾：高血钾是主要死因。 4）纠正酸中毒 5）严格预防感染 6）血液净化：血肌酐、尿素氮过高，血钾过高时,治疗原则,多尿期治疗：保持水电解质平衡。增时营养，增加蛋白质的补充，增强体质预防和治疗机体感染防止并发症。,第四节：急性肝衰竭,急性肝衰竭（AHF）多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、
14、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝脏是人体的一个巨大的“化工厂”。具有六大功能,急性肝衰竭病因,在我国引起肝衰竭的主要病因是病毒性肝炎（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。手术、创伤、出血、或休克引起肝功能障碍以及MODS中的脏器序贯性损害。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,临床表现,黄疸、肝臭、出血等一系列肝功能衰竭表现。 肝性脑病：度（前驱期）为情绪改变。度（昏迷前期）瞌睡和行为不自主。度（昏睡期或浅昏迷期）嗜睡但尚可唤度（昏迷期）昏迷不醒，反射逐渐消失、伴呼吸循环改变。,
15、辅助检查,肝功能监测： 1）转氨酶可增高，但发生弥漫的肝坏死时可不增高 2）血胆红素增高。 3）白细胞常增多，血小板常减少。 5）血肌酐、尿素氮可增高。 6）血电解质紊乱如低钠、低钾或高钾等。 7）酸碱失衡，多为代谢性酸中毒。 8）出现DIC时，凝血功能改变。,治疗原则,1、预防在先，尽量避免。 2、改变营养方法，用葡萄糖和支链氨基酸口服乳果糖，以排软便2-3次/日为度，也可灌肠。口服肠道抗菌药以减少肠内菌群。静滴谷氨酸钾等以降低血氨。 3、注意抗感染治疗。,第五节：急性心力衰竭,急性心力衰竭（AHF）：心脏在短时间内心肌收缩力明显降低或心室负担加重而导致心排血量急剧下降甚至丧失，此时心脏功能
16、常来不及代偿。外科疾病所引起者多为急性心衰。,病因,外科急性严重感染情况下毒素抑制心肌收缩力。严重创伤、休克等使机体产生一系列病理生理改 变，直接或间接损害心肌细胞和传导系统。快速输血输液引起心脏容量负荷过重导致的肺水肿等。,临床表现,主要表现：肺水肿，呼吸困难，呼吸过速，20-30次/分。 端坐呼吸：左心衰特有体征。 阵发性呼吸困难：是急性左心衰肺液血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。典型者发生在夜间平卧后或熟睡数小时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。 急性肺水肿：极度呼吸困难。发病期-间质内肺水肿期-肺泡内肺水肿期-休克期-临终期。 肺部湿性啰音。,辅助检查、治疗,辅助检查： 1、X线 2、心电图 3、超声心动图 治疗： 1 积极治疗原发病，消除诱因。 2 端坐卧位或半卧位 3 纠正缺氧 4药物治疗、强心、利尿、扩血管药,第六节：多器官功能不全综合征病人的护理,（一）病情监测 生理性监测、生化指标监测、感染性指标监测 肺功能监测 ：呼吸频率、节律、血氧饱和度(SaO2)监测和血气分析是监测肺功能的主要指标。 肾功能监测：尿量是反映肾脏血流灌注情况的主要指标因此,注意监测每小时尿量和颜色定时查尿常规、尿比重的变化。血肌酐、尿素氮变化 血钾、血钠等水电解改变，有无颜面、双下肢水肿等。,
