儿科临床营养支持管理

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1、儿科临床营养支持管理,例1,10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体100ml，血钠120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血气：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。,2,如何进行TPN,儿科临床营养应用指南制定背景,影响营养摄入的危险因素临床常见 发育不成熟（尤其消化道、肾脏） 肠道功能障碍（先天性、后天性） 伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全 药物治疗及其他临床操作带来的额外负担 合理营养支持和管理仍非常缺乏 缺乏相关的临床经验和体会 许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂,中国新生儿营养支持临床应用指南（2005年),中国儿科肠内肠

2、外营养支持临床应用指南（2010年）,临床营养支持指南解读,第一部分 儿科营养评估 第二部分 肠内营养支持 第三部分 肠外营养支持,第一部分 儿科营养评估,推荐意见： 身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D） 营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D) 建议选择(C) 我国2005年九省市 “018岁儿童生长参照标准”,80%,20%,20%,80%,70年代,EN与PN的应用比例（美国）,90年代,10%,90%,2000年,长期禁食后肠功能改变,长时间禁食,第二部分 肠内营养支持 -适

3、应症与禁忌症,适应征（B）：经口摄入不足持续37 d 经口摄食能力降低 神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等 解剖异常，如食管气管瘘等 经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤等。 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病 吸收障碍或代谢异常 吸收障碍，如慢性腹泻、SBS等 代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等 其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,第二部分 肠内营养支持 -适应症与禁忌症,禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形 坏死性小肠结肠炎 严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭 高流量小肠瘘 相对禁忌证 机会性感染可能：如上颚-面部手术等 推荐意见 肠道有功能，就应予合理EN（A） 首选EN（B

4、） 经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）,第二部分 肠内营养支持 -应用途径与方法,口胃管 多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者 鼻胃管 短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者 鼻空肠管 易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流 胃造口 适用于需长期肠内营养的患儿 空肠造口 需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者 胃空肠管 用于胃内减压+空肠内连续输注,第二部分 肠内营养支持 -应用途径与方法,胃管喂养(首选方法) 推注法：成熟且胃排空基本正常 间歇输注法：间隔14小时输注 适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者 持续输注法：连续2024小时输液泵输注 仅建议上述两种管饲方法不能耐受者

5、,第二部分 肠内营养支持 -应用途径与方法,肠管喂养(非首选方法) 适于胃动力障碍、肺吸入高危者 幽门后喂养 外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管 必须用输液泵，无菌要求更高,第二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择,新生儿和婴儿 母乳喂养是最好的肠内营养 其次是母乳化的婴儿配方乳 特殊配方乳 早产儿/低体重配方乳(特别能恩） 去乳糖配方乳（AL110） 整蛋白配方乳（佳膳） 短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒） 代谢病专用配方,第二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择,幼儿和儿童 多聚配方（完整营养素） 低聚和单体配方（不同程度水解制剂） 专病配方（疾病专用） 组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,第

6、二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择,推荐意见 母乳是婴儿最佳食品（B） 母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B） 液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D） EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B） 婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A） 富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）,第二部分 肠内营养支持 -并发症及其监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症 推荐意见 （1）喂养有困难患儿开始EN时,从1020ml/kg.d的速度开始，以1020ml/kg.d速度增加（C） （2）EN期应密切监测不良反应和并发症迹象（B）,第二部分 肠内营养支持 -并发症及其监测,第三部分 肠外营养支持 -

7、适应证与禁忌证,适应证（B） 经肠内未能获得所需足够营养5 d以上的患儿，则应考虑肠外营养PN支持 禁忌证（C） 休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者，未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液,第三部分 肠外营养支持 -适应证与禁忌证,推荐意见（C） （1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 （2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂 （3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方,第三部分 肠外营养支持 -输注途径与方法,推荐意见 （1）周围静脉不建议连续输注时间超过

8、1014 天（C） （2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B） （3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B） （4）中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）,第三部分 肠外营养支持 -能量供给需要,推荐意见 （1）简单手术后不需增加能量（B） （2）营养不良患儿可给130%150%的REE（D） （3）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D） （4）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计（D）,第三部分 肠外营养支持,PN时能量、氨基酸和脂肪

9、推荐用量表,第三部分 肠外营养支持 -氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸 小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸 推荐意见（D） 3岁的儿童和青少年可选用成人配方,第三部分 肠外营养支持 -脂肪供给需要,推荐意见 （1）若婴儿TG227mg/dl或较大儿童400mg/d 应考虑减少脂肪用量（D） （2）血总胆红素170umol/L（10mg/dL） 慎用脂肪乳剂（C） PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）,第三部分 肠外营养支持 -脂肪供给需要,（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量 （2g/k

10、g.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D） （4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D） （5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）,第三部分 肠外营养支持 -碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）,第三部分 肠外营养支持 -碳水化合物供给需要,推荐意见 婴儿GS摄入不18g/kg.d (B) 可能发生应激性高血糖的重症患儿GS 摄取须限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D） GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%75% （C）,第三部分 肠外营养支持

11、-碳水化合物供给需要,周围静脉输注GS浓度应12.5%， 而中心静脉输注GS浓度可达25% 在开始和停止PN时，GS输注速率必 须逐步增加和降低以避免高糖血症和 低糖血症,必须监测血糖浓度（D） 当出现GS合理输注仍不能控制高血 糖时，应考虑用胰岛素（D）,第三部分 肠外营养支持 -水、电解质、维生素,PN时需补充13种维生素， 包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。 水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PN混合剂中，可增加维生素稳定性（D）,第三部分 肠外营养支持 -微量元素,推荐意见 （1）长期PN时，应补充微量元素，并定期监测；(D) （2）接受长期PN（大于3周）的患者应补充

12、铁；(C) （3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；(B) （4）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L；(D),第三部分 肠外营养支持 -微量元素,5）PN的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L;(D) （6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量;(D). （7）肠外锌推荐量是=3个月婴儿100g/L，儿童50g/L（最大剂量5mg/d）;(D),第三部分 肠外营养支持 -并发症及监测,推荐意见 （1）严格遵循PICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（A） （2）有原因不明的发热或

13、疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（D） （3）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1次；（D）,第三部分 肠外营养支持 -并发症及监测,(4)对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（D） (5)避免药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（D） (6)如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（D） （7)长期PN患儿需要常规监测生长和机体组份；（D）,肠外营养支持 -监测,监测三大常规每周1次； 肝功、肾功、血脂

14、每周1次； 电解质每周2次； 血糖每天1次； 每周测身高、体重1次；,电解质,肠内联合肠外营养支持,肠外营养补充热卡计算公式（婴儿） PN=（1 - EN/110）70 110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡 70为完全经肠外营养推荐达到的热卡 PN、EN的单位均为 (kcal/kg.d),举例： 患儿体重2.5kg 全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml） 56kcal (约22kcal/kg) PN热卡 =(1-22/110) 7055 kcal/kg,肠内联合肠外营养支持（续）,例1,10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体100ml，血钠120mmol/L，血

15、糖：2.1mmol/L，血气：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:10mmol/L，如何进行TPN。,42,1，纠正低血糖：50GS 1ml/kg.稀释1倍后缓慢静脉注射。 2.用生理盐水补充胃肠引流量： NS：100ml 3.补酸： 25%盐酸精氨酸（ml ) = ABE x体重(kg)x0.8 x0.3=10X10x0.24 = 24ml，先给半量12ml。稀释成5% 5% GS48ml 25%盐酸精氨酸12ml 微泵给药 4.补钠:3% 氯化钠12ml/kg提高血钠10mmol/l 120ml，暂补半量60ml，10 % 氯化钠18 ml，注射用水42ml,43,4.补钠:3% 氯化钠12ml/kg提高血钠 10mmol/l，120ml，暂补半量60ml，为10 % 氯化钠18 ml，注射用水42ml。 5.常期液体250ml,静脉营养,计算PN液体量（总液量常期液体量） 分别计算出每天所需脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素的液体量 按100 ml总液量中给10%氯化钠2-3 ml ， 10%氯化钾1-2 ml ，计算出每天所需10%氯化钠，10%氯化钾液体量 最后计算出葡萄糖液体量 50% GS （ml）=所有非糖液体（2+3）/4 剩余量（1-2-3-4）由10%葡萄糖补充,