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1、第十二章 生殖系统和乳腺疾病,蚌埠医学院病理学教研室,Chapter 12 Diseases of Reproductive System and brest,教学大纲要求,掌握子宫颈癌的肉眼形态及组织学类型，熟悉扩散和转移途径。了解病因、早期癌变过程，了解脱落细胞学对诊断子宫颈癌的作用。 掌握葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌的病变特点、熟悉临床病理联系和扩散途径，了解病因和发病机制 掌握乳腺癌病理变化, 熟悉扩散途径 自学子宫体癌、卵巢肿瘤的病理类型及其病变特点。,第一节 子宫颈疾病 Diseases of cervix,一.子宫颈上皮内瘤变和原位癌 cervical intraepithel
2、ial neoplasia and carcinoma in situ,(一)子宫颈上皮非典型增生 （cervical epithelial dysplasia) 上皮被不同程度异型性的细胞取代,有恶变潜能,属于癌前病变(precancerous lesion)。,按病变程度分为三级 级：异型细胞局限于上皮层的下1/3 级：异型细胞累及上皮层的下1/32/3 级：异型细胞超过全层2/3以上,但未累及全层,宫颈上皮轻度不典型增生,宫颈上皮中度不典型增生,宫颈上皮重度不典型增生,(二)原位癌（carcinoma in situ）,鳞状上皮全层癌变，异型明显，但病变局限于上皮层内,未突破基底膜。,原
3、位癌累及腺体：原位癌细胞由表面沿基底膜蔓延伸入子宫颈腺体内，使腺体部分或全部被癌细胞取代，但未突破腺体的基底膜，腺体轮廓尚存。仍属原位癌。,（三）子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia,CIN）子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程的统称。分为三级。,CIN级=级非典型增生 CIN级=级非典型增生 CIN级=级非典型增生和原位癌。,子宫颈癌是起源于宫颈上皮的恶性肿瘤，是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病年龄以40-60岁为多。,二 子宫颈浸润癌 （carcinoma of the cervix),（一）病因(Aetiology
4、)1 、早婚、早育、多产2 、感染、宫颈糜烂3 、包皮垢刺激4 、病毒 人类乳头状瘤病毒（HPV）16、18型,组织发生部位：,组织起源：,80-95% 鳞状细胞癌,5% 腺癌,宫颈鳞柱状上皮交界处,（二）组织发生 (organization),（三）肉眼类型：(macroscopical types)1 糜烂型(Erosive type) 2 外生菜花型(Fungating type) 3 内生浸润型(Infiltrative type) 4 溃疡型(Ulcerating type),（四）组织学类型(histological types) 1、鳞状细胞癌（squamous cell car
5、cinoma of the cervix）最常见，约占宫颈癌的80%-95%。由子宫颈鳞状细胞或储备细胞发生。,少数癌细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内，浸润深度不超过基底膜下5mm，没有血管浸润也无淋巴结转移。患者多无明显症状， 或表现为宫颈糜烂，多由于宫颈涂片或活检显微镜下才发现。,早期浸润癌（microinvasive squamous cell carcinoma）（微小浸润型鳞状细胞癌）,指癌细胞突破基底膜，明显浸润间质，浸润深度超过基底膜下5mm并伴有临床症状者。,浸润型鳞状细胞癌 （invasive squamous cell carcinoma）,镜下： 高分化鳞癌 占2
6、0%，细胞多角型，似 （病理学1级 ）鳞上皮的棘细胞，有角化 珠、 细胞间桥形成，核分裂不多， 对放疗不敏感。,中分化鳞癌 占60%，细胞大，椭圆形（病理学2级） 梭形，无明显角化，异型较明显，核分裂较多，对放疗较敏感。,Moderately differentiated squamous carcinoma,低分化鳞癌 占20%，细胞小，呈小梭形，（病理学3级） 似基底细胞，异型明显，核分裂较明显，缺乏角化及细胞间桥，对放疗敏感。,Poorly differentiated squamous carcinoma,2、子宫颈腺癌（cervical adenocarcinoma）少见，约占宫颈癌
7、的10%-20%（有上升趋势）镜下Microsopy ：70%病理类型是子宫颈管内膜腺癌高分化腺癌中分化腺癌 低分化腺癌,（五）扩散途径（diffusion path ）主要扩散途径是直接蔓延（Direct extension）和淋巴道转移（Lymphatic metastasis） ，血行转移较少。,1 直接蔓延（Direct extension） ：向上： 蔓延至宫体向下： 侵犯阴道向两侧：累及宫旁及盆壁向前： 侵犯膀胱向后： 侵犯直肠,直接蔓延,2、淋巴道转移（Lymphatic metastasis） ： 最重要最多见的转移宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴
8、结,3、血道转移（Vascular metastasis）少见, 可转移至肺、骨及肝,1.早期症状不明显。 2.出现症状者主要表现为阴道不规则流血，接触性出血，白带增多，有腥臭味。 3.晚期肿瘤浸润神经，引起下腹及腰骶疼痛，大出血，继发感染。,（六）临床病理联系 clinial pathology correttion,0期：原位癌(carcinoma in situ) 期：严格局限于子宫颈(carcinoma confined to the cervix) 期：癌灶超过子宫颈，但未扩展到盆腔壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3。,临床分期 (clinical stages ) 临床期别及组织分
9、级是影响患者预后的主要因素,期：癌扩展到盆腔壁；癌灶累及阴道下1/3。 期：癌灶超过真骨盆；癌灶累及膀胱或直肠；发生转移。,第三节 滋养层细胞疾病 （gestational trophoblastic disease,GTD）,包括：葡萄胎 (hydatidiform mole)侵蚀性葡萄胎（invasive mole）绒毛膜癌（choriocarcinoma）胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor) 共同特征：滋养层异常，都有尿及血清hCG水平异常,一 、葡萄胎( hydatidiform mole),好发于20岁以下和40岁以上，良性病变
10、 可分为：完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole ）部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole ）,（一）病理变化 pathological changes,大体 Gross ：病变局限于宫腔内，胎盘绒毛普遍水肿，形成许多壁薄的含清亮液体的囊泡，状似葡萄。,完全性葡萄胎无胚胎或胎儿,部分性葡萄胎有部分正常的胎盘组织，常见胎儿或胎膜,镜下Microscopy ：葡萄胎三大特点 绒毛扩大，间质水肿 绒毛间质内血管明显减少或无血管 滋养层细胞(包括细胞滋养层细胞及 合体滋养层细胞)有不同程度增生, 绒毛扩大，间质水肿, 绒毛间质内血管明显减少或无血管
11、,滋养层细胞有不同程度增生，但异型性小,2、发病机制 pathogenesis与染色体异常有关，并指示为男性 遗传起源 3、临床病理联系 clinial pathology correttion闭经后出现不规则阴道流血，子宫 明显增大，超过正常月份，无胎心、胎动，HCG升高,4、预后 Prognosis 80%-90%可治愈， 10%可发展为侵蚀性葡萄胎 2%-3%可发展为绒毛膜癌（部分性葡萄胎一般不发展为绒毛膜癌） HCG可作为监测指标,二 、侵蚀性葡萄胎（ invasive mole）（一）病理变化 pathological changes 大体Gross ：子宫肌壁内可见水泡状组织侵入的
12、病灶，或出现紫蓝结节,镜下Microscopy ：与葡萄胎相似，不同点是绒毛在 子宫肌层内出现，细胞滋养层细 胞及合体滋养层细胞增生显著并有细胞异型,有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别,Syncytial trophoblast,Cytotrophoblast,滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。,（二）临床表现 clinical manifestation,多次清宫后子宫复旧不全（因肌层内含绒毛） HCG持续阳性 阴道持续不规则流血 可出现远处转移灶,（三）预后 Prognosis,多数病人经化疗可治愈，预后较好,三、绒毛膜癌（ choriocarcinoma） （一）概述 Over
13、view约50继发于葡萄胎25继发于自然流产20以上发生于正常妊娠5以下发生于早产或异位妊娠等故以青年妇女多见。,（二）病理变化 Pathological changes 1. 大体 （Gross）子宫不规则增大，柔软，子宫腔内及肌壁间见一个或多个出血、坏死结节，界限清楚或不清，无包膜，切面似血肿样或海绵状血管瘤样，质脆易碎。双侧卵巢可见黄素囊肿。,2.镜下（Microscope） 三有： 1）异常增生的滋养层细胞 2）出血3）坏死 三无： 1）无间质2）无血管3）无绒毛,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,（三）扩散（Spreading）主要为血道转移（Vascular metastasis
14、） ，最多见转移至肺，其次为阴道壁、脑、肝、骨等。,（四）临床病理联系 （clinic-pathologic correlation）在葡萄胎、流产或足月产后阴道不规则流血，子宫迅速增大，血和尿内有高滴度的HCG。血道转移症状,（五）预后 （Prognosis）恶性程度高以往以手术为主，多在一年内死亡 现在应用化疗，死亡率小于20,第七节 乳腺疾病乳腺癌（carcinoma of the breast）,来自乳腺导管上皮和腺泡上皮的恶性肿瘤。好发于外上象限，其次为中央区，其他部位少见,粉刺癌(comdeocarcinoma)导管内原位癌(intraductal carcinoma in sit
15、u) 非粉刺导管内癌非浸润性癌 小叶原位癌 (noninvasive carcinoma) (lobular carcinoma in situ) 乳腺癌 Paget病浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)浸润性癌(invasive carcinoma) 浸润性小叶癌(invasive lobular carcinoma)特殊类型癌 髓样癌 小管癌 黏液癌,（一）非浸润性癌（原位癌） (noninvasive carcinoma)1、导管内原位癌 intraductal carcinoma in situ发生于中小导管，癌细胞局限于导管 内，管壁基底膜完好,一、 病
16、理变化（pathologic change）,（1）粉刺癌（comedocarcinoma）大体Gross ：灰白色，切面可挤出坏死物质像粉刺 镜下Microsopy ：导管扩张，细胞大，浆丰富，癌细胞异型，排列成实体状，中央有大的坏死灶,（2）非粉刺型导管内癌筛状癌noncomedo intraductal carcinoma 细胞小，有异型，结构多样：乳头状，筛孔状，管状，实性。,2、小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）来自小叶的终末导管及腺泡 大体Gross：无明显特征 镜下Microsopy ：小叶结构存在但紊乱，小叶内的细胞增生形成实性巢细胞小、一致、核圆,
