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1、第二十六章 作用于血液及造血系统药,26-1 抗凝血药 肝素(heparin)体内过程 口服不吸收，宜静注。,肝素(heparin),药理作用 机制：激活抗凝血酶（AT），从而抑制多种凝血因子活性。 特点：1、抗凝作用强大而迅速。2、体内体外均有抗凝作用。3、对已形成的血栓无溶解作用。,肝素(heparin),临床应用1、血栓栓塞性疾病：能防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓，脑栓塞，心肌梗塞等。,2、弥漫性血管内凝血（DIC）早期：凝血，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原后期：低凝期，继发性出血。肝素应在DIC的早期应用，禁用于低凝期。3、其它：心血管手术、心导管检查、血液透析等时的抗凝。,肝素(he
2、parin),不良反应1、自发性出血：过量易引起自发性出血，用鱼精蛋白解救，1mg鱼精蛋白可中和100单位肝素。2、过敏反应3、其它：可发生血小板减少，长期应用可引起骨质疏松和自发性骨折，孕妇可引起早产及胎儿死亡。,肝素(heparin),低分子量肝素 （low-molecular-weight heparins, LMWHs）,本类药物是肝素经化学或酶法解聚的小分子片段。1、常用药物：替地肝素(tedelparin)依诺肝素(enoxaparin),2、作用特点（1）选择性高，抗凝血因子a活性强（2）抗凝作用强（3）半衰期较长，每日只需皮下注射1次（4）对凝血因子影响小，不易引起出血。本类药
3、物有逐渐取代普通肝素用于血栓栓塞性疾病的防治，尤其是预防。,香豆素类,1、常用药物华法令（苄丙酮香豆素，warfarin）双香豆素(dicoumarol)新抗凝（醋硝香豆素，acenocoumarol）,香豆素类,2、体内过程：口服易吸收，与血浆蛋白结合率高。3、药理作用机制：化学结构与维生素K相似，在肝中竞争性拮抗维生素K的作用，从而抑制有活性的凝血因子、的合成。,作用特点（1）作用缓慢、持久，对已合成的凝血因子无对抗作用（2）无溶栓作用（3）体外无抗凝作用,香豆素类,香豆素类,4、用途：防治血栓栓塞性疾病5、不良反应：过量引起自发性出血，可用维生素K对抗。,香豆素类,6、相互作用（1）阿司
4、匹林、口服降血糖药等血浆蛋白结合率高的药物，与香豆素类合用，可使后者游离型增加，阿司匹林还可与其发生药理协同作用。（2）肝药酶诱导剂可加速香豆素类的代谢，抗凝作用减弱；反之，肝药酶抑制剂可抑制香豆素类的代谢，抗凝作用增强。（3）各种原因所致的维生素K缺乏，可使本类药物作用增强。,枸橼酸钠(sodium citrate),1、作用与用途：枸橼酸根离子与血浆中的Ca2+形成难解离的可溶性络合物，使血中游离Ca2+浓度降低而发挥抗凝作用。2、不良反应：大量输血或输入速度太快，可使血中游离Ca2+浓度降低导致手足抽搐，尤其是新生儿及幼儿容易发生，必要时用钙盐防治。,水蛭素,水蛭素是水蛭唾液中的抗凝成分
5、，具有直接抑制凝血酶的作用，从而抑制纤维蛋白的聚集。,26-2 抗血小板药,噻氯匹啶（抵克立得，ticlopidine）为强效抑制血小板聚集药。能抑制ADP、花生四烯酸、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集和释放，防止血栓形成和发展。可延长出血时间。临床用于预防急性心肌梗死、脑缺血性疾病及冠状动脉栓塞性疾病。不良反应主要为胃肠道反应和出血，偶可引起骨髓抑制。,双嘧达莫（潘生丁，dipyridamole）,能抑制血小板聚集。机制为抑制磷酸二酯酶，从而抑制cAMP的降解；抑制腺苷的摄取，激活腺苷环化酶，使cAMP合成增加。临床用于防治血栓栓塞性疾病。,26-3 纤维蛋白溶解药,链激酶（
6、streptokinase, SK，溶栓酶）1、作用和用途：机制：使纤溶酶原激活因子的前体活化为激活因子，激活因子使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白而溶解血栓。,链激酶（streptokinase, SK，溶栓酶）,特点对新形成的血栓有溶解作用，对已机化的血栓（血栓形成超过6小时）则几无溶解作用。用途急性血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗塞、肺栓塞等。,链激酶（streptokinase, SK，溶栓酶）,2、不良反应（1）自发性出血：较多见，一旦发生应注射纤维蛋白原、氨甲苯酸等。（2）过敏反应：本药有抗原性，可引起皮疹、发热，甚至过敏性休克。,尿激酶(urokinase, UK),本品可直接激活
7、纤溶酶原，溶解新鲜血栓。无抗原性，但价格昂贵，用于对链激酶过敏或耐药者。,26-4 促凝血药 一、促进凝血因子生成药,维生素K(vitamin K) 1、来源： 天然品 VK1：存在于绿色植物中，如波菜VK2：由肠道细菌合成 天然品为脂溶性，经肠道吸收需胆汁协助。 人工合成品：VK3、VK4，为水溶性，吸收无需胆汁协助。,2、药理作用：促进肝脏合成有活性的凝血因子、3、临床用途（1）防治维生素K缺乏引起的出血阻塞性黄疸、胆瘘患者。早产儿、新生儿出血长期应用广谱抗生素引起的出血（2）解痉止痛,维生素K(vitamin K),4、不良反应（1）维生素K1静注过快可出现面部潮红、出汗、胸闷等，甚至有
8、因血压剧降而死亡者，故以肌注为宜。（2）较大剂量维生素K3、K4对新生儿、早产儿可发生溶血、高铁血红蛋白症和脑核性黄疸；对少数特异质患者，可诱发溶血性贫血。,维生素K(vitamin K),二、凝血因子制剂,凝血酶原复合物,三、抗纤维蛋白溶解药,氨甲苯酸（止血芳酸，对羧基苄胺， p-aminomethylbenzoic acid, PAMBA）1、作用：竞争性对抗纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，大剂量还可直接抑制纤溶酶的活性。,氨甲苯酸（止血芳酸，对羧基苄胺， p-aminomethylbenzoic acid, PAMBA）,2、用途：纤溶亢进所致出血，如肺、肝、脾、甲状腺、前
9、列腺、子宫等手术时的异常出血及产后出血；也可用于链激酶、尿激酶过量所致的出血；DIC后期应用防止纤溶亢进引起的纤溶出血。3、不良反应：用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死。,26-5 抗贫血药,铁剂 一、常用药物 硫酸亚铁(ferrous sulfate) 富马酸亚铁(ferrous fumarate) 葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate) 右旋糖酐铁(iron dextran) 枸橼酸铁胺(ferric ammonium citrate),铁剂,二、体内过程1、吸收（1）吸收形式：Fe2+（2）影响吸收因素胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等还原性物质可促进铁剂的吸收 钙、磷、鞣酸
10、、四环素等可妨碍铁剂的吸收,2、转运：Fe2+吸收入血后即被氧化成Fe3+，并与血中的转铁蛋白结合成血浆铁，转运到肝、脾、骨髓等部位。3、分布：65%铁是以血红蛋白形式经血液循环分布到全身，25%30%以铁蛋白或含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓中，其余5%铁广泛存在于肌红蛋白、细胞内氧化还原酶中。4、排泄：主要通过肠粘膜细胞脱落，以及胆汁、尿液、汗液等排出。,铁剂,铁剂,三、药理作用：参与构成血红蛋白、肌红蛋白和含铁的酶。四、临床用途：缺铁性贫血 慢性失血（如钩虫病、痔疮、月经过多等）需铁量增加（如儿童生长期、妊娠期等） 吸收障碍（如慢性腹泻、萎缩性胃炎等）,铁剂,五、不良反应 1、胃肠道反应
11、 2、急性中毒：小儿误服1g以上。,叶酸（folic acid）,存在于肝、肾、酵母及绿叶蔬菜中。叶酸本身无活性，进入体内被还原和甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸，进入细胞后作为甲基供给体，使维生素B12转变成甲基维生素B12，而自身变为四氢叶酸。四氢叶酸作为一碳单位的传递体，参与嘌呤核苷酸和脱氧胸苷酸的合成，以及某些氨基酸的互变等。,叶酸（folic acid）,临床用于治疗巨幼红细胞性贫血。对叶酸对抗剂甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等所致的巨幼红细胞性贫血，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。对恶性贫血只能改变血象，不能改善神经症状，需与维生素B12合用。,维生素B12,一、体内过程：口服维生素B12
12、，需与“内因子”结合才可吸收。二、药理作用1、参与叶酸循环利用2、有助于神经髓鞘脂质的合成，维持有髓鞘神经纤维功能。三、临床用途：主要用于治疗恶性贫血和巨幼红细胞性贫血，还可用于神经炎、神经萎缩等。,N5-甲酰四氢叶酸 维生素B12四氢叶酸 甲基维生素B12,甲基维生素B12 同型半胱氨酸维生素B12 甲硫氨酸,四氢叶酸 丝氨酸N5，10-甲烯四氢叶酸 甘氨酸,N5，10-甲烯四氢叶酸 dUMP二氢叶酸 dTMP,重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin, rHuEPO),本品属基因工程药，与人体内源性促红细胞生成素（EPO）的生物效应相同，能刺激
13、红系干细胞，促使红系干细胞增殖、分化、成熟，使红细胞数和血红蛋白含量增加。主要用于慢性肾功能衰竭性贫血和晚期肾病所致的贫血。主要不良反应为血压升高。,26-7 血容量扩充药,右旋糖酐（dextran）一、常用药物：右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）,右旋糖酐（dextran）,二、作用和用途1、扩充血容量：右旋糖酐70和右旋糖酐40分子量较大，可提高血浆胶体渗透压，用于低血容量性休克。2、抑制红细胞和血小板聚集：右旋糖酐40和右旋糖酐10可降低血液粘滞度，防止血栓形成。临床用于血栓栓塞性疾病及各种休克的辅助治疗，也可用于DIC早期的治疗。
14、,3、渗透性利尿：右旋糖酐10易经肾排泄，使肾小管腔内渗透压升高，水的重吸收减少而利尿。临床用于防治急性肾功能衰竭。三、不良反应1、过敏反应2、用量过大易致出血,右旋糖酐（dextran）,教学目的,1、掌握抗凝血药肝素和香豆素类的抗凝作用机制、特点、应用与不良反应； 2、掌握铁制剂用于缺铁性贫血时，其吸收的特点、影响吸收的因素、应用和不良反应； 3、掌握叶酸及维生素B12用于治疗恶性贫血及其它巨幼红细胞性贫血时的作用机制；,4、熟悉维生素K的止血作用及应用； 5、了解链激酶、尿激酶的溶血栓作用特点及应用； 6、了解氨甲苯酸和氨甲环酸因抑制纤维蛋白溶解而达到止血； 7、了解血容量扩充剂右旋糖酐的作用及应用。,教学目的,思考题,1、肝素、华法令、尿激酶过量引起的自发性出血分别用何药解救？为什么？2、维生素K、氨甲苯酸、垂体后叶素分别适宜于何种出血？应用时分别应注意哪些事项？3、影响铁剂吸收的因素有哪些？临床可用于哪些缺铁性贫血？,
