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1、脑胶质瘤的放射治疗,中国医科大学附属第一医院李 光,颅内肿瘤因缺乏淋巴管,所以无淋巴转移,同时血行转移也较为罕见; 2.种植性转移是颅内肿瘤最多常见的播散方式,多见于髓母细胞瘤,室管膜母细胞瘤等; 3.生长方式:颅内肿瘤有扩张性生长、浸润性生长、弥漫性生长、多灶性生长,和扩张兼有浸润性生长等多种形式;,颅内肿瘤的病理特点,目前常用的有效治疗方法,手术是目前治疗颅内肿瘤最重要最基本的方法。但因 为肿瘤生长位置、大小、生长方式、病理类型、生物学行 为,以及如何保护CNS的重要功能等诸多因素的限制,所 以“最大范围安全切除瘤体 ”在很大程度上无法完整实现。 同时血脑屏障碍的存在,使化疗药物很难进入脑
2、组织。所 以术后放射治疗作为颅内恶性肿瘤术后治疗的必要补充, 就显得愈来愈重要。,现代放射治疗系统,利用放射线在最大限度保护正常组织的基础上, 杀灭肿瘤细胞的一种临床肿瘤治疗的手段。, 高度敏感肿瘤:生殖细胞瘤,髓母细胞瘤; 中度敏感肿瘤:垂体瘤,颅咽管瘤,室管膜瘤和松果 体瘤; 低度敏感肿瘤:星形细胞瘤,胶质母细胞瘤。,病理类型和放射敏感性的关系,常见的原发CNS肿瘤的治疗原则,常见的原发CNS肿瘤的治疗原则,1.局部野照射垂体瘤的术后放疗;手术切除不彻底的颅咽管瘤的术后放疗;胶质瘤的术后放疗。 2.全脑照射原发或继发淋巴瘤;单发或多发脑转移瘤;多灶性恶性胶质瘤。 3.全中枢神经系统照射松果
3、体生殖细胞瘤;恶性室管膜瘤;髓母细胞瘤。,中枢神经肿瘤照射技术,胶质瘤的放射治疗,胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤,是最常见的原发性颅内肿瘤。 WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为-级,、级为恶性胶质瘤,占所有胶质瘤的77.5%。 近30年,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增,年增长率约为1.2%,老年人群尤为明显。,胶质瘤的放射治疗,恶性胶质瘤的术后放疗对生存有益。 Kristiansen 等和Walker等的两个多中心III期临床试验结果表明:放疗组和支持治疗组生存时间分别为9个月vs.3.5个月;10.5个月vs.5.2个月,其差异具有统计学意义。,Cancer, 1981;47:649
4、52,J Neurosurg, 1978;49:33343,J Neurosurg 1978; 49: 333 - 43,总生存期(月)A组:手术+最佳支持治疗;B组:手术+BCNU; C组:手术+放疗;D组:手术+BCNU+放疗,术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期,总生存曲线,中位总生存期: A组=3.2个月 B组=4.3个月 C组=8.1个月 D组=8.0个月,A,B,C,D,总生存率(%),一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面:,肿瘤靶区在一定范围内得到的放射剂量最大; 靶区外正常组织所受照射的剂量最小;,胶质瘤的术后放疗技术,一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面:,靶区内高剂量
5、分布与肿瘤靶区形状一致或相似;,胶质瘤的术后放疗技术,一个理想的放射治疗方案应包括以下几个方面:,靶区的定位最准确且重复性最好。,胶质瘤的术后放疗技术,胶质瘤的术后三维适形放疗,胶质瘤的术后三维适形放疗,增强MRI图像融合技术是勾画靶区的基础,概念:颅脑疾病立体定向放射外科/治疗是指将颅内某一局 限性病变作为靶区, 并以该靶区为中心, 使高能放射线聚焦于该靶区而进行的单 次或分次照射,从而导致局灶性破坏, 达到治愈疾病的目的。,胶质瘤的立体定向放疗,同时靶区外周组织因剂量迅速递减而免受累及,在其边 缘形成一如刀割样的界面,达到类似外科手术的效果。该方 法既不同于外科手术, 也不同于常规放疗及
6、各种近距离放疗。,胶质瘤的立体定向放疗,Gamma knife,X-ray knife,SRSSRT的适应症 体积较小且边界清晰的病变,直径不超过3cm,在技术上易使照射剂量分布均匀,半影区陡降以保证边缘锐利。病 变直径34cm者,应降低剂量。超过20Gy者则靶周半影区扩大,可诱发周围水肿,并发症增加。,胶质瘤的立体定向放疗,胶质瘤的SRS/SRT治疗适用于体积较小、形状规则、且位置较深的低度恶性胶质瘤。高度恶性胶质瘤SRS治疗效果不好,治疗后虽有瘤体中心坏死,强化减弱、体积缩小,但仍可于其周缘复发。,胶质瘤的立体定向放疗,由于胶质瘤多呈浸润性生长,Kelly等报道在MRI的T2高 信号区外可
7、找到肿瘤细胞,SRS/SRT治疗胶质瘤尚有争议。J Neurosurg, 1987; 66:865但Plathow等报道91%的复发位于射野的高剂量区内; Shaw等也发现低剂量区外复发仅占5%。 认为常规外照射后 使用SRS/SRT对生存是有意义的。Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2003; 57:996J Clin Oncol, 2002; 20:2267,胶质瘤的立体定向放疗的争议,我院2001年3月-2007年6月共治疗1143例病人,SRS/SRT,中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识恶性胶质瘤(WHO III-IV)放射治疗原则,方式和方
8、法: (1)建议术后2-4周左右尽快开始放疗; (2)强烈推荐常规分割(1.8-2.0Gy/次,5次/周)6-10MVX线的外照射; (3)推荐的标准剂量为60Gy/30-33次; (4)不推荐SRS(X-刀,Y-刀)作为恶性胶质瘤术后首选的治疗方式。,术后尽早放疗能有效提高恶性胶质瘤的疗效。研究表明:恶性胶质瘤患者生存时间与放疗开始时间密切相关。,J Neurooncol, 2007;85:339-343,时间,RTOG83-02前瞻性随机的I/II期试验。对III-IV级病人采用超分割/加 速超分割放疗747例病人,中位生存期在治疗组间未见显著差异。,分割方式,Strahlenther O
9、ncol 2004;180:401-407,Carsten 等对超分割或加速超分割的 21 个临床研究进行 了Meta分析, 结果均未显示改变分割方式较常规分割放 疗有提高生存的优势。,分割方式,BTCG:420例III-IV级病人入组。进行剂量-效应的分析:总剂量从50Gy提高到60Gy时,治疗组病人的MST 也随之从28W延长至42W。,剂量,Br J Cancer 1991;64(4):769774,Bleehen等分析了443例患者,结果显示: 总剂量60Gy与45Gy相比,生 存期有明显的优势。 (12个月vs9个月,P=0.007),剂量,J Neurooncol 2007;85:
10、339343,接受60Gy治疗的GBM患者的 中位生存时间是58周,剂量,RTOG 7401/ECOG 1374:超过600例III-IV级患者,随机分成60Gy和70Gy组。 MST分别为9.3月和8.2月。,剂量,3D-CRT和IMRT具有提高靶区适形度,更好的保护正 常组织,给予更高的放疗剂量,且不增加周围组织的危险 的优势。 但采用3D-CRT和IMRT推高放疗剂量在临床尚未显示一致的优势。,技术,J Clin Oncol 2002; 20: 1635-1642,技术,RTOG 9305:常规放疗辅以BCNU,并联合SRS不能延长GBM 患者生存期。,Int J Radiat Onco
11、l Biol Phys. 2004;60:853-860,技术,SRS后的总生存率 (6个月时为72%,12个月时为38%),FSRT/SRS适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一,此治疗对体积较小的肿瘤有优势,SRS可使复发GBM患者生存获益,Cancer 2005;104:216873,靶区确定: (1)推荐肿瘤局部照射; (2)最初的临床靶体积(CTV1) 为 T1加权像肿瘤增强区域+FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放2cm; (3)缩野推量时的CTV2为T1加权像肿瘤增强区域+外放2cm; (4)推荐三维适形放疗 (3D-CRT) 或调强放疗 (IMRT)技术。
12、,尽管多个研究认为,GBM可能广泛播散,但仍推荐局部放疗。,文献报道:WBRT40Gy + 局部补量18Gy和局部放疗 56Gy在生存时间上无差别。,Radiotherapy and Oncology. 2003;68:23-26,目前的影像技术无法确定肿瘤的真正边界,因此在确定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿,并外扩足够的边界。研究显示88%的病人中代谢活跃的肿瘤可扩展至MRI-T2像定义的区域外。同时许多文献表明,恶性胶质瘤复发多在原发肿瘤瘤床边缘外2cm范围内。因此,对于强化的高级别胶质瘤,最初的CTV为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm,而后缩野
13、推量时,仅包括强化肿瘤外2cm。,放/化疗联合 GBM:推荐TMZ 75/并同步放疗,随后行6个周期的 TMZ辅助化疗; AA,AO,AOA: 推荐以上治疗方案。AO和AOA患者,如MGMT 低表达和或1P/19q杂合性缺失者获益更多。,放/化疗联合,Kaplan-Meler生存曲线:与单独放疗相比,在术后放疗基础上加用传统化疗,其生存率仅提高了6%(40%vs46%)。,Lancet 2002;359:1011-1018,N Engl J Med. 2005;352:987 Lancet Oncol. 2009;10(5):459,EORTC 26981/22981 -NCIC CE3 研究
14、 GBM治疗的里程碑III期试验,TMZ同步放化疗+辅助化疗具有长期生存获益,GBM,N Engl J Med. 2005;352:987,GBM,TMZ同步放化疗显著延长患者的 无进展生存期,N Engl J Med. 2005;352:987,5年随访结果: TMZ同步放化疗+辅助化疗具有长期生存获益,Lancet Oncol. 2009;10(5):459,GBM,Lancet Oncol. 2009;10(5):459,GBM,MGMT启动子甲基化,MGMT启动子未甲基化,MGMT启动子甲基化是TMZ治疗获益和预后的预后因素,GBM,注:a.本研究中所有患者均接受总剂量为60Gy的局部
15、放疗。b.泰道同步放化疗阶段的剂量方案为:每天75mg/m2 ,放疗期间每天用药一次。c.泰道辅助治疗阶段的剂量方案为:每天150mg/m2-200mg/m2,连续用药5天,每4周重复。多数患者持续给药直至疾病进展。,J Neurooncol .2008;88:43-50,GBM,泰道同步放疗+泰道辅助化疗的总生存率优于单独放疗+泰道辅助化疗,J Neurooncol .2008;88:43-50,放/化疗联合 AA,AO,AOA: 推荐TMZ 75/并同步放疗,随后行6个周期的 TMZ辅助化疗。RTOG 0131 :如MGMT低表达和或1P/19q杂合性缺失的AO和 AOA患者获益更多。,1
16、. Clin Oncol 2005;23(16S):1520,NCCN(2011)中枢神经系统恶性胶质瘤治疗指南恶性胶质瘤(WHO III-IV)放射治疗原则,高级别胶质瘤(III/IV级)靶区确定:当怀疑病灶为肿瘤而不是水肿时,可以利用术前和术后增强T1 或FLAIR/T2影像可以很好地判断肿瘤体积。考虑到亚诊断肿瘤浸润,GTV 加2-3cm边距;通常在治疗的最后阶段照射野缩小。这样最初肿瘤体积GTV1包含了任何FLAIR 或T2信号异常。CTV 外延2cm被采用。照射野缩小至GTV2 排除可能的水肿。,高级别胶质瘤(III/IV级)剂量:建议剂量为60Gy,每分割剂量为1.8-2.0Gy。当肿瘤体积非常大(神经胶质过多)或III 级星形细胞瘤时,可以采用较小剂量55-57Gy。对于功能状态较差或老年患者,超分割治疗对于完成3-4周的疗程是有效的,总剂量为40-50Gy。,高级别胶质瘤(III/IV级)化疗: 胶质母细胞瘤: 辅助治疗: 同步(和放疗)TMZ 75mg/m2/d; 放疗后TMZ 150-200mg/m2 5/28 方案。 复发/补救治疗: 贝伐单抗; 贝伐单抗+化疗(伊利替康,BCNU,TMZ); 替莫唑胺; 亚硝基脲; PCV; 环磷酰胺; 铂剂为基础的治疗方案。,