《中国急性胰腺炎多学科诊治（mdt）共识（2015）ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国急性胰腺炎多学科诊治（mdt）共识（2015）ppt课件（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国急性胰腺炎多学科诊治(MDT)共识(2015)的解读,上海第六人民医院 消化内科 朱励,多学科会诊（MDT）,MDT英文意思是多学科团队协作（Multiple Disciplinary Team）。肿瘤治疗不是单一科室可以完成的，需要肿瘤外科、内科、放疗、介入科及影像病理检验基础医学等各学科积极参与，国际上肿瘤患者的治疗，MDT一直扮演着多学科协作先行者的角色，从而保证高质量的诊治建议和最佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治，使病人受益最大化。通俗的讲，MDT就是为普通癌症患者搭建一个各学科专家团队，各学科专家共同讨论确定诊疗方案，功能与党和国家领导人的专家组一样。,真正意义全面系统的MD
2、T始于1997年。当时，随着MD安德森在全美率先全面实施肿瘤亚专科化临床路经，更加强调以器官系统为中心的各个亚专科之间的协作。利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医生随时随地可了解病人的全部医疗资料（如病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨询报告等）。一般每个MDT组每周进行一次讨论会，每次一般讨论5-8个病例，大约到个半小时，医生们达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式，后采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为病人提供“一站式”服务。 MDT的目的不是给医生带来高收入，而是给患者带来高生存率。 MDT的目的是在多学科讨论论证的基础上为病人提供一个最有效、副作
3、用最小、生活质量最好的个性化医疗方案，不会为医生带来更高的收入。在MDT中，每个亚专科医生的话语权都是平等的，但就对每个病人因为其临床病例特征及侧重点不同，某一个或两个亚专科的医生会对某一个病人的医疗方案会有更大的影响。,AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此，有必要开展以AP患者为中心的多学科协作诊治，建立一个相对规范的综合诊治流程。2015年，中国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订国内首部AP多学科诊治(multiple disciplinary teams，
4、MDT)共识意见，旨在对AP的救治开展多学科指导，充分体现AP救治的多学科协作理念，最终提高AP的救治成功率。,一、AP的分类和诊断,(一)AP的分类按照最新的AP分类标准，可将AP分为轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)三大类。诊断标准如下。 1MAP：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在12周内恢复。MAP占AP的60%80%，病死率极低。 2MSAP：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可恢复)。MSAP占AP的10%30%，病死率2.0 g/L常提示脓毒血症；血清乳酸水平对于判断AP合并感染也有一定价值。(5)动脉血气分析：可以
5、反映血液pH值、动脉血氧分压、二氧化碳分压等指标，对于判断AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或肺水肿有重要价值。,急性胰腺炎严重度床边指数(BISAP)评分,1. BISAP 评分标准: BISAP评分 B：BUN25mg/dl I：受损的精神状态（Glasgow评分38 2）RR20次/分或PCO290次/分 4）WBC12000个/mm3；或幼稚中性粒细胞10% A：年龄60岁 P：胸腔积液 BISAP评分有助于24小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险，死亡率随着BISAP分值升高而增加（P0.0001）； 每项计 1 分，3 分可诊断 SAP。 BISAP评分3提示病人死
6、亡风险明显提高； BISAP评分能在24小时内对病人进行风险评测，有利于早期给予相应的监测及治疗。,改良CT严重指数评分（MCTSI）,4 分可诊断 MSAP 或 SAP。,二、MAP的分期治疗,MAP通常在12周内恢复，CT显示胰周渗出不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好。MAP病程较短，可分为急性期和恢复期两期。,MAP急性期治疗,(一)治疗重点应放在缓解症状、阻止病情加重,可尽早恢复饮食，除胆源性AP外不需要抗生素治疗。 1一般治疗：短期禁食，对有严重腹胀者应采取胃肠减压等措施。MAP患者腹痛减轻或消失、血淀粉酶下降至接近正常、肠道动力恢复时可以考虑开放饮食，开始以流质为主，
7、逐步过渡至低脂饮食。MAP的液体治疗只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。 2抑制胰酶分泌：胰腺腺泡内胰蛋白酶的活化是AP的始动环节，生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。可选用生长抑素250 g/h或奥曲肽2550 g/h静脉滴注。质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。可选用埃索美拉唑40 mg、泮托拉唑40 mg或兰索拉唑30 mg间隔12 h静脉滴注。,3抑制胰酶活性：胰蛋白酶活化后将激活各种蛋白水解酶，造成胰腺实质和周围脏器的损伤。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与
8、AP进展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。用于MAP治疗时可静脉滴注乌司他丁30万U/d或加贝酯300 mg/d。 4镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射盐酸布桂嗪(强痛定)或盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。 MDT建议：MAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，基本不需要多学科的干预。,MAP恢复期治疗,(二) MAP恢复期的治疗重点应放在寻找病因、防止复发等方面。我国AP的常见病因依次为胆
9、源性、高脂血症性和酒精性。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相关AP需要引起重视。 1胆源性胰腺炎：磁共振胆胰管显影(MRCP)有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜(EUS)对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石。合并有急性胆管炎的AP患者应在入院2472 h内行ERCP治疗。胆源性MAP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防AP复发。胆源性MSAP或SAP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施。 2酒精性胰腺炎：建议补充维生素和矿物质，包括静脉补充复合维生素B、叶酸等。劝患者戒酒，并给予健康指导。研究表明，医务人员干预会显著降低2年内酒精诱发的胰
10、腺炎复发率。,3高脂血症性胰腺炎：甘油三酯的代谢产物会加重炎症反应，因此需要尽快将甘油三酯降至5.65 mmol/L以下。大部分轻度高脂血症可以通过禁食和限制静脉脂肪乳剂的使用来纠正。对于重度高脂血症可用低分子肝素5 000 U每日1次或每12小时皮下注射1次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法，可迅速有效降低血浆甘油三酯浓度。 4ERCP术后胰腺炎(PEP)：我国PEP发生率约为4.3%，但90%以上的PEP属于轻中度。在高危患者当中，使用胰管支架、术前/术后给予非甾体抗炎药(NSAID)栓剂纳肛可以预防PEP。近期我国一项大样本量多中心随机对照试验(RC
11、T)证实生长抑素也有明确的预防作用。而头孢他啶、加贝酯、乌司他丁、糖皮质激素、抗氧化剂、别嘌呤醇等药物的预防效果不明确。 MDT建议：胆源性胰腺炎需要胆道引流时，部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术，胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，避免患者在恢复期等待胆囊手术期间AP复发。,三、MSAP的分期治疗,MSAP可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并发症。因此，MSAP的治疗重点是有效控制炎症反应、防治并发症。MSAP病程较长，可分为急性期和恢复期两期。,MSAP急性期治疗,(一) MSAP发病至1周左右，此期以SIR
12、S为主要表现。治疗的重点是加强监护、对抗炎症反应，另需密切注意MSAP向SAP演变的迹象。除采用MAP的基础治疗措施之外，还建议以下措施。 1维持水和电解质平衡：MSAP液体治疗除补充生理需要量外，应适当补充因胰周渗出丢失的液体。需要注意补液的速度和剂量，过快、过量输注晶体液容易导致急性肺间质水肿甚至ARDS。补充电解质以纠正低血钙和低血钾，可用10%葡萄糖酸钙10 ml静脉推注补钙。需建立补液通道，记录24 h尿量和出入量变化。 2针对SIRS的治疗：SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。乌司他丁具有对抗SIRS作用，减少促炎介质释放，提高抑炎介质水平，避免瀑布样级联反应。发生SI
13、RS时推荐早期应用大剂量乌司他丁(6090万U/d)静脉滴注。条件允许时也可采用血液滤过措施，能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，但需注意静脉导管相关血源性感染的风险。中药复方制剂(如清胰汤、大柴胡汤、柴芍承气汤等)和芒硝外敷被临床实践证明有效，可通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,3营养支持：MSAP患者建议尽早启动肠内营养。早期肠内营养对于维护重症患者的肠道功能、预防感染等并发症有重要作用。肠内营养的时机需要及早实施(入院35 d内)，最晚不超过1周，目前国际指南认为早期肠内营养(48 h内)和后期肠内营养的效果近似。 肠内营养的
14、途径建议通过内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管，但近期也有经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似的报道，因部分患者存在胃流出道梗阻的情况，因此鼻空肠管仍为首选途径。肠内营养的能量需求可采用初始2025 kcalkg1d1(1 kcal4.184 kJ)，逐渐过渡到3035 kcalkg1d1。肠内营养剂型可先采用短肽类制剂，再过渡到整蛋白类制剂，可根据患者血脂、血糖的情况调整剂型。肠内营养的实施时间需要根据胰周积液的范围和包裹情况来定，通常23周甚至更久。 MDT建议：MSAP急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药
15、的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下完成。,MSAP恢复期治疗,(二) MSAP发病2周以后进入恢复期，以胰周液体或坏死物积聚为主要表现(多为无菌性)，也可能合并感染。治疗的重点是肠道功能维护和感染的防治。 1肠道功能维护：对MSAP患者需动态观察腹部体征和肠鸣音改变，同时观察排便情况。因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，可及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对AP患者
16、是否应该常规使用益生菌治疗尚存争议。建议对于出现肠功能障碍、肠道菌群失调(如粪便球杆菌比例失调)的MSAP患者酌情给予益生菌类药物。 2感染预防：MSAP的胰周液体积聚是否会合并感染很难预测，可能和急性期肠道的缺氧、细菌移位有关，且胰周积液范围越大越容易感染。前期临床研究证实，预防性应用抗生素不能显著降低AP病死率，不能减少胰腺外感染，不能降低外科手术率，并且容易导致耐药菌播散和二重感染。因此，对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。但近期的荟萃分析提出早期使用抗生素可以减少伴有胰腺坏死AP患者的病死率及胰腺感染的发生率，因此建议对于MSAP患者合理使用抗生素，但应避免抗生素使用等级过高、时间过长导致的肠道菌群失调。,
