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1、脾破裂治疗与护理 外一 苗文萍 2014年4月2号,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官,基本概述,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方. 虽然有下胸壁、腹壁和膈肌的保护,但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血.据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占重要地位。,分类,根据不同的病因，脾破裂分成两大类： 外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位； 自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如
2、剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。,脾的位置,左肋区，与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,脾的功能,1供血 2过滤血（清除血液中的异物、病菌及衰老死亡的细胞）3储存血4淋巴细胞和巨噬细胞 免疫功能,脾破裂的因素,左下胸、左上腹严重的外力打击 可造成脾损伤，脾破裂是发生于车 祸、运动意外、打架引起的腹外伤 中最常见的严重并发症。,分类,脾破裂分类,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,脾脏损伤程度分级,1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。 3级：脾破裂伤及
3、脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,临床表现,1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,临床表现,2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部
4、位。 开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,辅助检查,1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。 2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。,3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。,辅助检查,辅助检查,4.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而
5、白细胞计数可稍增高。 5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。 6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。,处理原则,1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容： 呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； B超检查； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术； CT、血管造影等检查。,处理原则,非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适
6、合非手术治疗，选择好指征是成功的关键。目前，多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定2.CT或B超证实为1-2级脾损伤3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转5.与脾外伤相关的输血量800ml6.无凝血机制障碍7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化8.有连续检测条件9.非老年患者，年龄55岁,手术治疗护理措施,术前护理,交叉配血试验,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,严格观察生命体征,行急诊手术,术后护理,1 体位 术后去枕平卧6h， 麻醉恢复后改半卧位。严密观察生命体征（至少24h）,加强各项基础护理：保持皮肤清洁
7、，床单整洁干燥，定时翻身，预防褥疮。 .2 饮食 早期禁食，术后23天腹部不胀、不痛、肛门已排气，可拔除胃管，给予营养易消化食物，少食多餐，循序渐进，并鼓励患者早下床活动，以利于恢复并防止肠粘连，提高组织修复能力，促进患者早日康复。,.3 病情观察(1)警惕再出血。用腹带加压包扎腹部，可避免由于体位改变或咳嗽时腹压增高，引起伤口裂开和出血。观察有无内出血，常规测量血压、脉搏的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时报告医生，有可能再次手术止血。(2)脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大，所以应留置胃管持续胃肠减压，防止术后发生胃扩张。,(3)很多施行脾切除术的病人，肝功能较
8、差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等 (4)注意肾功能及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生 (5)术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。,(6)及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。,(7)一般,(7)一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后34天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水，报告医生，护士指导下床活动，胃肠减压，开塞露塞肛刺激肠蠕动等保守治疗，如不缓解再次入手术室进行肠粘连松解术。,4 腹腔引流管的护理术后应
9、妥善固定，防止滑落、扭曲，保持通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞，准确记录24h引流量，术后早期注意观察引流量及颜色，术后24h内若出现血性流液超过50ml/h，短时间内引流液量明显增加，颜色鲜红或伴有血压降低，面色持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生。,5 尽早拔除尿管，防止尿路感染一般可在术后12天拔除。如需留置导尿者每日应在无菌操作下行尿道口护理，每日2次，防止尿路感染。,术后并发症,1 腹部并发症(1)出血：这是术后最有可能和最危险的并发症，术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 (2)膈下感染
10、或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。,(3)术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。,2 肺部并发症肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人咳痰无力，怕痛，更易发生。 3 血栓 脾切除术后，血液处于高凝状态，容易发生双下肢血栓。 术后6小时后床上翻身，早期指导患者肢体活动，如血小板大于500109，应遵医嘱给予抗凝药。,健康教育,饮食方面 加强调理，增强免疫力，饮多食高蛋白，高维生素，含铁丰富的食物。 手术切口 保持切口干燥，避免剧烈咳嗽和便秘，腹带应包扎至术后1月，拆线一周后可洗澡，术后6周可基本恢复正常活动。 增强机体机能 适当锻炼身体，注意预防感冒。 应注意如有腹痛腹胀，发热，畏食，食欲下降，皮肤巩膜黄染等不适应及时就诊。 术后复查 术后1周复查应血常规，血小板计数是否正常。,谢谢,谢谢！,
