三级医院评审任务分解及支撑材料 (1)

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1、1三级综合医院评审三级综合医院评审细则任务分解细则任务分解第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划 的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评 等级 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设 置标准，获得批准等级至少正式执业三 年以上。（院办） 2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15:1。（人事科） 3. 病房护士与开放床位之比不低于 0.4:1。（人事科、护理部） 4. 在岗护士占卫生技术人员总数50%。 5. （人事科） 6. 全院工程技术人员占全院技术人员总

2、数 的比例不低于1%。（人事科）1.等级批准文件; 2.3.4.5.6 人事科出具相关 证明材料。【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称90%。 （人事科、医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者50%。 （人事科、护理部） 3.平均住院日12 天。 （病案室） 4.保持适宜的床位使用率93%。 （病案室、信息科） 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有 增加床位的申请记录。 （医务科）1-4.相关科室出具相关材料。5. 开放床位明显大于执业登 记床位时，有增加床位的申 请记录。1.1.1.1 医院的功能、 任务和定位明 确，保持适度 规模，符合卫 生行政部门规 定三级医院设 置标

3、准。 人事科负总责【A】符合“B” ，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划， 达到卫生行政部门设置标准。 （院办） 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影 像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担急危 重症和疑难疾 病的诊疗。医 学影像与介入 诊疗部门可提 供 24 小时急诊 诊疗服务。 医务科、门诊 部负总责【C】 1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市） 急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技 术梯队与处置能力。（设备科、人事科、 医务科） 2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症 的诊疗。（门诊部、急诊

4、科） 3.重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。（医务科） 4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时 急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）1.相关设备、人员名单 2.现场查看 3. 重症医学床位数及占医院 总床位比例。 4.医院提供连续服务的制 度或规定；相关科室排班表。2【B】符合“C” ，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位， 重症医学床位占医院总床位的 5%-8%，符合 重症收治标准的患者80%。 （医务科、重 症医学科）重症收入转出标准、病历资 料。【A】符合“B” ，并 重症医学科床位占医院总床位8%，符合 重症收治标准的患者90%。 （医务科、重症医学科）重症收入转出标准、

5、病历资 料。1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重 点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级 医院设置标准并获得执业许可登记。（医 务科） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊 疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的 标准，至少保持在上周期三级医院评审时 的层次。（提供前一年手术和住院的前十 大病种）（医务科、病案室）1.执业许可证； 2.上周期医院评审时诊疗科 目、技术能力等；按数量多 少（不算产科手术）提供住 院患者前十位的手术名称及 病种名称。【B】符合“C”，并 有省级卫生行政部门批准的

6、临床重点专科。 （科教科）省级临床重点专科材料。1.1.3.1 临床科室一、 二级诊疗科目 设置、人员梯 队与诊疗技术 能力符合省级 卫生行政部门 规定的标准。 医务科负总责 【A】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 （科教科）国家级临床重点专科材料。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门 规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 【C】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技 术能力符合省级卫生行政部门标准。（人 事科、设备科、医务科）符合省级标准。【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有正高职称70%。 （人 事科） 2.医技科

7、室实验室项目完全达到集中设置、 统一管理、资源共享。（门诊部） 3.有省级临床质控中心或重点专科。 （科教 科）1.1.4.1 医技科室服务 能满足临床科 室需要，项目 设置、人员梯 队与技术能力 符合省级卫生 行政部门规定 的标准。 门诊部负总责【A】符合“B”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 （科教 科）二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点支撑材料自评等级1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。3【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规 划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群 众健康权益放在第一位。（院办） 2.有保障基本医疗服务的相关制度与

8、规范。 （医保办、医务科） 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会 公益项目，有评审前三年完成项目数量、参 加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生 事业项目。 （党办、医务科） （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （医 务科） （3）开展或举办多种形式社会公益性活动 （如义诊、健康咨询、募捐等） 。 （工会、医 务科、对外医疗部） （4）其他项目。 （院办）1.医院相关材料； 2.保障基本医疗服务的 制度与规范（见制度汇 编）； 3.社会公益活动记录。【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心” ，优 化质量、优化服务、降低成本、控制费用

9、的 措施。 （医务科、护理部、门诊部、财务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益 活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 （院办）1.制度汇编等； 2.相关材料。1.2.1.1 坚持公立医院公 益性，把维护人 民群众健康权益 放在第一位。 院办总负责【A】符合“B” ，并 1.深化公立医院改革取得成效。 （院办） 2.社会调查满意度高。 （党办（监察）、满 意度调查办公室）1.预约诊疗、临床路径、 内部运行机制改革等； 2.社会满意度调查报告。1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 【C】 1.具备临床住院医师培训基地的资质。 （科

10、 教科） 2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方 案，包括：师资、经费、培训空间等支持细 则。 （科教科、医务科） 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师 规范化培训要求。 （科教科、医务科） 4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期 评估总结。 （科教科、医务科）1.资质认定材料； 2.培训计划及实施方案； 3.见 2 和考试考核记录 （也可以将培训内容、 考核标准单列） ； 4.定期评估报告。【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对 住院医师规范化培训工作的意见和建议。 （科教科）定期征求培训对象、输 送单位的意见记录。1.2.2.1 按照规范开展住 院医师规范化培

11、 训工作，做到制 度、师资与经费 落实，做好培训 基地建设。 科教科负总责【A】符合“B” ，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医 师规范化培训。 （科教科）征求意见用于改进培训 的工作记录。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。4【C】 1.根据卫生部临床技术操作规范 、 临床 诊疗指南 、 临床路径管理指导原则（试行） 和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学 原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临 床路径实施方案。 （质控办） 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合 本院实际，制定实施方案。 （医务科） 3.医院有诊疗指南、操作规

12、范以及相关质量 管理方案。 （医务科） 4.根据卫生部下发的临床护理实践指南 及相关规范、标准制定本院护理工作规范、 标准。 （护理部）1.临床路径工作方案； 2.单病种实施方案； 3.各专业诊疗指南、操 作规范、工作流程；医 护技药等质量管理方案 （见相关工作实施方案） ； 4.护理工作规范与标准。【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路 径和单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进。 （医务科、质控办、护理 部）监管记录1.2.3.1 将推进规范诊疗、 临床路径管理和 单病种质量控制 作为推动医疗质 量持续改进的重 点项目。 医务科、质控办 负总责 【A】符合“B

13、”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进 入临床路径患者入组率、入组后完成率符合 要求。 （质控办） 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝 关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病 种规范管理，有完整的管理资料。 （医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 （信息科）1.见路径工作方案； 2.单病种工作总结、病 历资料； 3.信息化管理平台（路 径、单病种）。1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 （门诊部、医务科、护理部） 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统 调研。

14、（医务科） 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时 间和住院天数的措施。 （门诊部、医务科）1.2.调研报告； 3.调研结果用于改正措 施的材料。（合二为一）【B】符合“C”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部 门协作，落实整改措施，优化服务流程，提 高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院 时间。 （门诊部、医务科、护理部、信息科）多部门协作工作记录1.2.4.1 提高工作效率， 优化医疗服务流 程，缩短患者诊 疗等候时间和住 院天数。 门诊部负总责【A】符合“B”，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 （门 诊部） 2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报 告，特殊检查缩短预约

15、时间。 （门诊部） 3.近五年住院天数有降低趋势。 （医务科、门诊等候时间、平均住 院日前后对比。5病案室）1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有 关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南 和国家基本药物处方集 ，优先使用国家 基本药物的相关规定及监督体系。 （药剂科、 质控办） 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理 使用基本药物进行督查、分析及反馈。 （药 剂科、医保办）1.优先使用基药管理规 定； 2.工作记录。【B】符合“C” ，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药 物情况

16、进行总结分析、调整反馈，满足基本 医疗服务需要。 （质控办、药剂科）监管记录。1.2.5.1 按照国家基本 药物临床应用指 南和国家基 本药物处方集 及医疗机构药品 使用管理有关规 定，规范医师处 方行为，确保基 本药物的优先合 理使用。 质控办负总责 【A】符合“B” ，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有 相应的采购、库存量。 （药剂科） 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药 物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部 门的规定。 （质控办、药剂科）1.医院用药目录；药品 采购记录单、库存量实 时查看； 2.药剂科提供相关材料。1.2.6 控制公立医院特需服务规模。【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态 管理机制。 （院办） 2.特需服务规模占全院服务规模10%。 （院 办）1.控制特需服务（服务 项目、服务条件？）规 模措施及动态管理制度。【B】符合“C” ，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。 （院办）2.住院特需床位数量占开放床位数 7%。 （院办）特需门诊与专家门诊量； 特需床