《迎接挑战重症肺炎究竟该如何诊治ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《迎接挑战重症肺炎究竟该如何诊治ppt课件（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2018/10/3,Dr.HU Bijie,1,迎接挑战 重症肺炎究竟该如何诊治？,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2018/10/3,Dr.HU Bijie,2,重症肺炎 呼吸科医生经常遇到的严重临床问题,社区肺炎 医院内肺炎 呼吸机相关肺炎 免疫抑制宿主肺炎,2018/10/3,Dr.HU Bijie,3,重症社区肺炎诊断标准,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸
2、衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),2018/10/3,Dr.HU Bijie,4,我国VAP发病率是美国(NNIS)的510倍!,呼吸机相关肺炎：感染数/1000插管日,Am J Infect Control 2004;32:470-85,2018/10/3,Dr.HU Bijie,5,恰当的抗感染治疗
3、是改善重症肺炎预后最重要的方法,ICU其他支持方法 Activated Protein C - 活化蛋白C Tight glucose control 严格的血糖控制 Low volume ventilation 小潮气量通气 Low dose steroids in sepsis 小剂量激素替代 Mixed venous O2 monitoring 混合静脉血氧监测,2018/10/3,Dr.HU Bijie,6,脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响Treatment Affects Mortality in Patients With Sepsis: Three Interventions,
4、Bernard GR et al. N Engl J. Med 2001;344:699-709 Annane et al. JAMA 2002;288:862-871 Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624,2018/10/3,Dr.HU Bijie,7,Kollef et al. Chest 1999;115:462474,传统治疗方法的后果 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素,品种选择不当或错误普遍,2018/10/3,Dr.HU Bijie,8,Ibrahim et al. Chest 20
5、00; 118: 146-155,492 例菌血症 APACHE II 分值: 23.4 (8.7) 外科病人 (30.3%) 内科病人 (69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,10,机械通气时间,20,40,ICU住院时间,p0.001,p0.001,总住院时间,抗生素治疗不当的影响,病死率,2018/10/3,Dr.HU Bijie,9,脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例,Valls et al. Chest 2003 123:16151624,病情越重，抗生素使用合理与否，对病人愈后的影响越大,2018/10/3,Dr.HU Bijie,10,正确使用抗菌药物,
6、有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种 及时给药：第一时间给予恰当治疗 优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素 用药疗程,2018/10/3,Dr.HU Bijie,11,2018/10/3,Dr.HU Bijie,11,如何根据临床和流行病学资料 判断重症肺炎的可能病原体？,2018/10/3,Dr.HU Bijie,12,肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性
7、淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病,2018/10/3,Dr.HU Bijie,13,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。,2018/10/3,Dr.HU Bijie,14,某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠,吸
8、痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,2018/10/3,Dr.HU Bijie,15,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,2018/10/3,Dr.HU Bijie,16,2018/10/3,Dr.HU Bijie,16,医院内肺炎的病原构成,2018/10/3,Dr.HU Bijie,17,2018/10/3,Dr.HU Bijie,17,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天
9、数,2018/10/3,Dr.HU Bijie,18,2018/10/3,Dr.HU Bijie,18,如何根据微生物实验室资料 确定重症肺炎的病原体？,2018/10/3,Dr.HU Bijie,19,我国肺部感染病原学诊断主要问题,病原诊断不重视，标本送检少 病原学诊断阳性率不高； 感染病原体与污染病原体鉴别困难； 病原学检验结果报告不及时； 病原学诊断与临床治疗反应不一致,2018/10/3,Dr.HU Bijie,20,单病种质量控制,（1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术,卫生部医
10、院管理评价指南（2008 版）,2018/10/3,Dr.HU Bijie,21,住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制,判断是否符合入院标准 氧合评估 病原学诊断 住院24小时以内，采集血、痰培养 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养抗菌药物时机 入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗 起始抗菌药物选择 重症与非重症患者起始抗菌药物选择 目标抗感染药物的治疗选择 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 抗菌药物疗程（平均天数） 为患者提供：戒烟咨询/健康辅导 符合出院标准及时出院 平均住院日/住院费用,2018/10/3,Dr.HU Bijie,22,上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标
11、,2018/10/3,Dr.HU Bijie,23,呼吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,2018/10/3,D
12、r.HU Bijie,24,特殊和危重病例的快速结果,当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,2018/10/3,Dr.HU Bijie,25,心脏移植后肺部感染,男，61岁，“心肌炎后心肌病”于2007年5月21日行心脏移植术。 术后第19天出现发热最高达39.5，咳少量黄痰。体检双肺未闻及干湿啰音。 2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.01.0cm。余两肺散在片状高密度影，边
13、缘模糊。,2018/10/3,Dr.HU Bijie,26,痰普通培养4次，其中3次为黄曲霉（）；痰真菌培养4次，其中3次为黄曲霉（）。 血清半乳甘露聚糖（GM）测定2次分别为0.78 0.43。 血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。,2018/10/3,Dr.HU Bijie,27,两肺弥漫性浸润病灶,感染病原体？ 衣原体 军团菌 CMV 肺孢子菌 流感/副流感病毒,2018/10/3,Dr.HU Bijie,28,急诊科医生快速检测流感A+B （澳门镜湖医院）,2018/10/3,Dr.HU Bijie,29,2018/10/3,Dr.HU Bijie,29,如何在抗感
14、染治疗起始治疗时 正确选择抗菌药物？,2018/10/3,Dr.HU Bijie,30,某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变如何进行抗感染治疗？,2018/10/3,Dr.HU Bijie,31,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005,2018/10/3,32,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素90天内住院时间2天居住在养老院
15、或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和/或治疗,2018/10/3,Dr.HU Bijie,33,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）,2018/10/3,Dr.HU Bijie,34,3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利） 319例存在不合理用药 30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理） Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058,Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6,2018/10/3,Dr.
16、HU Bijie,35,2018/10/3,Dr.HU Bijie,36,新的治疗方案,早期应用有效的药物重拳猛击,在可能的情况下短期内降阶梯治疗,2018/10/3,Dr.HU Bijie,37,305例铜绿假单胞菌菌血症病人,病死率 初始治疗正确 17.8%错误 30.7% p=0.018,Micek ST Antimicrob Agents Chemother April 2005,2018/10/3,Dr.HU Bijie,38,2018/10/3,Dr.HU Bijie,38,当地耐药性监测对 起始抗菌药物选择的意义？,2018/10/3,Dr.HU Bijie,39,男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。,
