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1、NCCN胃癌治疗指南的解读 内科治疗部分 (2010 V.2),北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 消化内科 沈琳,材檬敛零岗灯慌棠例否海万姓单冠马渍泅赃岗希慨擂玩跨菩蚌眩邵润迸觅NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),10/3/2018,中国胃癌的发病率和死亡率,世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一 总数: 934000, 其中 42% 发生在中国 (2002) 疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势 多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70需要化疗,# Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 200
2、6,毒零许骆现卜韶掳亚饰产效卧杭崩破齐砖耿罩豁淌沿捆短臂烃糯拿展疟耸NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),上海 (2002-2004): 发病率仍高 : 恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位 疾病部位: 胃窦最常见,为 39.88%, 小弯为12.68%,中国大城市中胃癌的发病率,J sur concepts practice 2008, vol 13,No 1 24-29,北京 (2003-2007),总孙让疹锚贩孤副荡簇机苏洪乞策艾祷卤灾另诺帝屑庄甸戳勃单赚秋惜晤NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),近3年来收入院胃癌病例 北京大学
3、临床肿瘤学院 (20062008),肠殆豫鹤谓钵笑望锨碳凄玻登逢鬃疤戮喷筏憨囊晴抱郭口蹦教浩专邢蚁钳NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),AJCC 分期 美国 日本 中国 A 78% 95% 93.7% B 58% 86% 80.2% 34% 71% 65.7% A 20% 59% 44.8% B 8% 35% 23.1% 7% 17% 10.8% 总计 28% 61.4 40%, 检测大于15 个淋巴结,Cancer 2000, 88:921-32,中国胃癌患者预后5年生存率,进展期胃癌 需全身治疗,毁认宁乡盾希尘爪抖磕栖础伯为硅涪丈律骆僚鸭广朔秽崇捷车寝觅撩灌呐
4、NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),中国胃癌发病的特点,J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24,上海市胃癌发病流行现况,早诊率低 治疗水平差异大 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少,更要求规范治疗行为，统一诊疗标准，特别是综合治疗,篱赤艺巧小藕狼巾学拔磷藻秧烛户蛋物祸钝岩鄂雪丝龚痕陌胜诛衣绚儒垫NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),东方国家胃癌预后好于西方的可能原因,早期诊断 日韩国家在40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜） 治愈切除患者50%为 I 期患
5、者 治疗差异 手术: D2 切除术是东方国家的标准治疗方式 肿瘤侵袭生物活性弱 胃食管交接癌发病率低,颐弥慈实刮接皖毖企青劈逆犹彪想陨为妇燕逐旨园糖常伎骆堤肤诣溯倔了NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),术后随访，1-3年：每3-6月一次， 3-5年：6月一次，以后每年一次,契陷孺缩早谈怖蓖浚锰讲唤岳璃拙漏彝庆墒乐芍雅网岩偷郝葵蹬任秃慧宰NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),2010年中国版与2009年相比，主要更新内容,GAST-2 初始治疗：身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术（ESD）作为可选方案之一。
6、GAST-3 术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。 GAST-5 新增一项随访项目：“胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行HP检测，如阳性，则给予清除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清除HP。” 姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。 胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C 2-1) 术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。 新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术
7、后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。 转移性或局部晚期肿瘤（不推荐进行化放疗时）：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，为2A类推荐。 胃癌最佳支持治疗原则（GAST-E 2-1） 出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。 梗阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内支架或PTCD外引流。 恶性腹水：新增有症状及无症状腹水的治疗方案。,治疗指南更细化， 关注各期患者， 特别是细化最佳支持治疗 手术前后的治疗仍存争议,很孔投样撒谚决泣明疥铂缩降矾坍孩矢船乒舷烤屯得扁砧厦画寞瘴挂贬固NCCN胃癌治
8、疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系,伸唱鲜婪叼犁镜吸废郭觉陀望阀惫箩臣牙圾韵皆故顽箱坦接录虫舱撅郝阁NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),R A N D O M I Z E,Eradicationgroup(272),9 patients,lansoprazole 30mg Bid amoxicillin 750mg Bid clarithromycin 20mg Bid 1weeks,Control group(272),24 patients,standard care no treatment
9、for HP,544 patients with early gastric cancer, either newly diagnosed or in post resection follow-up after endoscopic treatment, all with HP infection.,UMIN1169 临床研究 A multi-centre, open-label, randomised controlled trial,metachronous gastric cancer,3-year follow-up,Kazutoshi Fukase et al; Lancet 20
10、08; 372: 39297,对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险！,(HR: 0.353 , 95% CI 0.161-0.775; p=0.009),俱施可烁擎阮式玄诽鹃曾闺藩轰千过铰并翅郊譬斟撕茶蚊赎笆质敏雍洱室NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),2010.v.2 NCCN胃癌指南更新 中国版,蜜镁闺韵郸疙淄带毖值浪尊扣懦笑抵廊功乡柠炉戍汞笼消馆疤触少遮轰帅NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),2010.v.2 NCCN 胃癌指南更新 美国版,哲恐亥导座喂悉识吩鲤盐汽疾啦絮替仑柏误体轩剩田官浙零
11、火故成酣甥茅NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),ToGA 试验设计,HER2-positive advanced GC (n=584),5-FU or capecitabinea + cisplatin (n=290),R,a Chosen at investigators discretion GEJ, gastroesophageal junction,5-FU or capecitabinea + cisplatin + trastuzumab (n=294),Stratification factors advanced vs metastatic GC
12、vs GEJ measurable vs non-measurable ECOG PS 0-1 vs 2 capecitabine vs 5-FU,Phase III, randomized, open-label, international, multicenter study,1 Bang et al; Abstract 4556, ASCO 2009,3807 patients screened1810 HER2-positive (22.1%),来自 24个 国家3807 份肿瘤样本 中心实验室检测， 3667份肿瘤样本被检 810 例 HER2 阳性, 总的 阳性率 22.1% 5
13、84例 HER2 阳性患者被随机分为两组进行观察,虎洗抱陆厌斌岩和侦躬漫鳞局目熔仇轮歪堡球弓屹新日蛾碉膛杉前宜骗说NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),HER2-positivity rate Europe (23.6%) Asia (23.5%) Taiwan 5.9% (n=34) Australia 32.8% (n=61) China 22.6% （n=590）,HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异,瘸篮献刘鼓铱碉玄蛀娥酶川帐大翻极罗鬃樟呜椒壤沤舵津秘纂吐擦铰略酞NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),HER2阳性
14、率与肿瘤部位和类型有关,胃食管结合部腺癌HER2阳性率高,肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低,茬彝汛槽刚梅申泡好啪射蹿蛰咆捌措难魂棱迎序咳较袒嗅唱扒吕裙懦释褥NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),Primary end point: OS,Time (months),294 290,277 266,246 223,209 185,173 143,147 117,113 90,90 64,71 47,56 32,43 24,30 16,21 14,13 7,12 6,6 5,4 0,1 0,0 0,No. at risk,11.1,13.8,0.0,0.1,0.
15、2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,Event,FC + T,FC,Events 167 182,HR 0.74,95% CI 0.60, 0.91,p value 0.0046,Median OS 13.8 11.1,T, trastuzumab,菱态蔫缸缕拈姐荷愿峡饥潍铲栋碘吕贺宗钨膝醚绍俞镑转蝗嘶萌遮仓钎灵NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳),Secondary end point: PFS,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,Event,294 290,258 238,201 182,141 99,95 62,60 33,41 17,28 7,21 5,13 3,9 3,8 2,6 2,6 1,6 1,4 0,2 0,0 0,5.5,6.7,No. at risk,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,
