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1、2013抗血小板治疗中国专家共识 铜陵市人民医院心内科 周杰,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,目的：推进我国抗血小板治疗的规范化范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中
2、和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD)
3、心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。,急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI),临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。 (3)需用血小板GIPlIb/a 受体拮抗剂
4、的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,CURE研究显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益,急性冠状动脉综合征(STEMI),临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75 岁）或75 mg（年龄75岁），维持量75 m
5、g/d；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接PCI 用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月,急性冠状动脉综合征(STEMI),(3)需用血小板GPb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危险或转运PCI 患者。 (4)对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡格雷
6、5d，除非需紧急手术。,COMMIT/CCS2研究 STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%,事件率 %,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,安慰剂ASA,氯吡格雷ASA,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更好,安慰剂更好,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,CLARITY研究: 氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8
7、天的动脉闭塞/死亡/再梗风险,NEJM 2005;352:11791189,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI),临床推荐： (1)如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期维持。 (2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持续12 个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小板治疗12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个月。 (3)无出血高危险的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600 mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后75 mg/d 维持。,400,抗血小板治疗用多久？ PCI术后持续治疗
8、12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累积事件率,31% RRR p=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,标准治疗,The CURE Investigators. Lancet August 2001,至 12 个月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷 + 标准治疗,a：从随机分组至PCI的时间（中位数 10 天),b: PCI后 30 天,终点事件：死亡/心梗,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG),临床推荐： (1)CABG 前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用
9、阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4 h 停用。 (2) CABG 后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。,ACS患者应用新型P2Y12 受体抑制剂,临床推荐： (1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2 次/d 维持； (2)在年龄75 岁且无卒中
10、或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mg/d 维持。 CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24 h；计划行CABG 的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。,TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率,10,5,0,事件率,普拉格雷,氯吡格雷,普拉格雷,氯吡格雷,主要疗效终点*,重要安全终点*,（天）,450,0,60,120,180,240,300,360,390,420,330,270,210,150,90,30,（%）,*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒
11、中 *与冠脉桥血管无关的TIMI大出血,HR=1.32 P=0.03,HR=0.81 P0.001,12.1%,9.9%,2.4%,1.8%,行PCI的ACS的患者13,000例,15个月,NNH=167,事件率（%）,15个月时TIMI出血终点,（N=6716）,（N=6741）,1.8,2.4,0.9,1.4,0.9,1.1,0.1,0.4,0.3,0.3,TRITON-TIMI-38 研究： 相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率,累积发生率（%）,替卡格雷,氯吡格雷,11.7,9.8,HR=0.84（95%CL：0.77-
12、0.92）；P0.001,发生风险的人数,随机后的天数,复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中,PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异,事件率（%）/年,P值:NS,冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (高龄患者75岁),临床推荐： (1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。 (2)急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。 (3)使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂( PPI)。,冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (非心脏外科手术围术期
13、),临床推荐： (1)择期手术尽可能推迟至置入BMS 6 周或DES 12 个月后。 (2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10 d 停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。 (3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。 (4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。,慢性肾脏疾病,冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (慢性肾脏疾病),临床推荐： (l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3)对严重肾功能不
14、全（GFR 30 mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a 受体拮抗剂需减量。,冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (心力衰竭),临床推荐： (1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d。(2)不合并ACS 的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,非心原性卒中,临床推荐： (1)抗血小板药物
15、优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林(75150 mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS 或1 年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 300 mg/d)。,ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 38 36 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 1 29 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,Antithrombotic Triali
16、sts Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者,* 心肌梗死, 缺血性脑卒中, 血管性死亡 * 根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析, 阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件* 的发生1,2. 与之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件 的发生, 二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,
