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1、心 脏 瓣 膜 病,Valvuar heart disease,1 概 述,1.1 定义由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括 瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。,1 概 述,1.2 常见种类,二尖瓣狭窄（mitral stenosis )二尖瓣关闭不全 ( mitral incompetence ) 主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis ) 主动脉瓣关闭不全 ( aortic incompetence ),2 原因及流行病学,2.1 病因 风湿性心脏病（常见原因）炎症粘液样变性退行性
2、改变先天性畸形 2.2 发病情况本病为我国常见的心脏病之一多见于2040岁成人,1 二尖瓣狭窄,mitral stenosis,1 病因,风湿性粘液变性 先天性畸形其他,2 病理,2.1 隔膜型 主瓣体病变较轻，腱索病变不明显，瓣叶 柔软，尚可自由活动 2.2 漏斗型瓣膜有明显增厚和纤维化，甚至钙化，腱索与乳头肌相互粘连及缩短，瓣叶活动受限，使瓣膜呈漏斗状，瓣膜明显狭窄与关闭不全常同时存在。,3 病理生理,二狭 （瓣口2cm2为狭窄） LA扩大 压迫症状 LA压 跨瓣压（杂音） 肺V压 气管V压 咯血 肺淤血 呼吸困难（HR加快加重） 肺A高压 P2亢进 RV肥厚扩张 三尖瓣、肺A瓣关闭不全杂
3、音 右心衰,4 临床表现,4.1 症状呼吸困难 常见最早症状特点：a.劳力性（早）、进行性加重 b.多有诱发因素咯血 第二常见症状 特点：a. 大量咯鲜红血（自限性） b. 血痰 c. 粉红色泡沫痰 d. 胶冻状血痰（肺梗塞）,4 临床表现,咳嗽特点：a. 劳力后、平卧后发生b.干咳 声嘶、吞咽困难 右心衰竭表现,4 临床表现,4.2 体征 视： 二尖瓣面容 触： 心尖舒张期震颤，胸骨左缘抬举性心尖搏动 叩： 心界向左扩大，心腰消失。 听：a 心尖部DM 特征性杂音局限、低调、隆隆样、舒张中晚期增强、左侧卧位、活动后及呼气 末明显。,4 临床表现,b S1亢进和开瓣音（次特征性体征） C 肺动
4、脉高压（第三位特征性体征） P2亢进、分裂 肺动脉瓣区Graham-steel杂音 舒张早期吹风样杂音,5 实验室及其他检查,5.1 X线 心脏 左房大，右侧双房影 食道 左房压迫食道 肺 肺瘀血征 5.2 ECG 二尖瓣型P波 5.3 UCG M超呈城墙样改变 二维瓣叶增厚、钙化、开放受限 彩色多普勒二狭的射流 5.4 心导管 手术、介入治疗时（房室大小、附壁血栓、瓣口面积、跨瓣压差、心功能、肺动脉压）,6 诊断要点,典型体征X线和心电图多可作出诊断超声心动图有助于判断病变类型和程度,2 二尖瓣关闭不全,mitral incompetence,1 病因,1.1 慢性 风心病在我国为最常见病因
5、 二尖瓣脱垂在西方国家为常见病因 冠心病 腱索断裂,1 病因,1.2 急性 感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索断裂 急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、坏死或断裂 创伤损害二尖瓣结构 人工瓣膜开裂破坏,2 病理及病理生理,主要病理变化为瓣叶，乳头肌和腱索的粘连、缩短，使瓣膜在收缩期不能正常关闭。,2 病理及病理生理,二漏 左室收缩 左室血反流入左房 左房容量负荷 左房扩大 左房血在心室舒张时 回至左室 左室扩大左室舒张末容积增大+ 代偿性离心性肥厚心搏出量持续严重的负荷加重 左房、左室舒张末 容积明显 肺淤血 肺动脉高压 右心衰左室功能恶化 心搏出量,代偿,失代偿,3 临床表现,3.1 症状 急性 轻度
6、二尖瓣反流 仅有轻微劳力性呼吸困难 严重反流很快发生急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿 慢性严重反流有心排血量减少 首先出现的突出症状是疲乏无力 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚,3 临床表现,3.2 体征 视 心尖搏动左下移位触 脉细而短促,心尖抬举性搏动叩 心界向左下界扩大,3 临床表现,听-杂音 风湿性 全收缩期、3级以上、粗糙高调吹风样杂音心尖区 最响、向左腋下传导、与S2同时终止、吸气时减弱。 二尖瓣脱垂 喀喇音 腱索断裂（连枷瓣时）海鸥音,4 辅助检查,ECG：急性正常，慢性LA大，LV肥厚 X线慢性 a. LA、LV扩大 b. 二尖瓣环C型钙化影 c. 左心衰 肺瘀血 急性 心影正常
7、伴肺瘀血征,4 辅助检查,UCGM型和二维型 提示病因，不能确诊彩色多普勒 明确诊断、测定返流量 左心室造影诊断金标准,3 主动脉瓣狭窄,aortic stenosis,1 病因,风心病 先天性畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣的狭窄，常伴二尖瓣钙化。 其他少见原因 大的赘生物阻塞瓣口。,主狭 主A排血受阻 CO LV壁肥厚 脑供血不足（晕厥） 冠状A压 （心绞痛） LV顺应性 SBP LVEDP LVEDV LV衰竭,2 病理生理,瓣口1.0 cm2,（左室射血受阻，后负荷 ）,3 临床表现,3.1 症状 ：典型三联征 呼吸困难心绞痛晕厥,3 临床表现,3.2 体征 主动脉瓣第一听诊区触及收缩期
8、震颤心音第一心音正常 主动脉瓣第一听诊区闻及收缩期杂音 特点 粗糙、响亮、喷射性、吹风样 向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导 第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为递增一递减型,4 主动脉瓣关闭不全,aortic incompetence,1 病因,1.1 主动脉瓣疾病 风心病 感染性心内膜炎 先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 1.2 主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎 马凡综合征 强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张,2 病理生理,2.1 急性 舒张期血流从主动脉反流入左心室，左室同时接纳左房前向充盈血流，左心室舒张压急剧上升，导致左心房压增高和肺淤血，甚至肺水肿。 2.2 慢性 由于代偿机制
9、，左心室能较长期维持正常心排血量和肺静脉压无明显升高。失代偿的晚期心室收缩功能降低，左心衰竭发生。 左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主动脉舒张压低使冠状动脉血流减少，二者引起心肌缺血，促使左心室心肌功能恶化。,3 临床表现,3.1 症状 急性轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。 慢性可多年无症状。 最先的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。 晚期始出现左心衰竭表现。心肌缺血所致心绞痛少见，常有体位性头昏。,3 临床表现,3.2 体征 血管 血管收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。 周围血管征（De Musset征、Traube征） 心尖搏动向左下移位，常弥散
10、而有力 心音第一心音减弱 杂音 在胸骨左缘肋间舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导，坐位前倾和深呼气时明显。,3 临床表现,明显的主动脉瓣关闭不全，可在心尖部出现Austin-Flint 杂音。 机制：主动脉返流，左室舒张压快速升高，二尖瓣处于半关闭状态，对于快速前向跨瓣血流构成狭窄。 特点：舒张中晚期隆隆样杂音，不伴S1亢进和开瓣音、心尖舒张期震颤。,5 心脏瓣膜病病人的护理,1 心脏瓣膜病病人的治疗要点,1.1 内科治疗 预防和治疗风湿活动 并发症的治疗 抗凝治疗 对症治疗1.2 外科治疗：人工瓣膜置换术1.3 介入治疗: 经皮球囊肺动脉瓣成形术,2 常用的护理诊断、措施及依据,2.1 体温
11、过高 病情观察 饮食与休息 用药及降温 口腔与皮肤护理,2 常用的护理诊断、措施及依据,2.2 潜在并发症： 心力衰竭 观察有无心力衰竭征象 避免诱因 心力衰竭的护理,2 常用的护理诊断、措施及依据,2.3 潜在并发症：栓塞 评估栓塞的危险因素 遵医嘱用药 休息与活动 栓塞的观察与处理,经皮球囊二尖瓣成形术的护理,1 术前准备及护理 详细了解病情，协助医生做好心电图、超声心电图、心功能、血型、出凝血时间等各种检查。 物品准备：备好术中需要的各种导管、无菌器械、生理盐水、造影剂、肝素和心血管病常用的急救药品如利多卡因、阿托品、异丙秦肾上腺素、地塞米松等。 重视病人的心理护理 . 为避免交叉感染.
12、,经皮球囊二尖瓣成形术的护理,术前做青霉素、链霉素、普鲁卡因、碘过敏实验。要详细询问有无过敏史。 并做相应手术部位的备皮，备皮范围是两侧腹股沟及会阴部皮肤，以备一侧穿刺失败，改用对侧。 嘱病人手术当日清晨禁食、禁水及排空小便。 术前30 min按医嘱给予安定10 mg肌肉注射。,经皮球囊二尖瓣成形术的护理,2 术中护理 病人取平卧位，穿刺侧腿稍外展，充分暴露穿刺部位。 建立静脉通道，保持输液通畅，一切操作严格无菌。 密切观察病人的生命体征。,经皮球囊二尖瓣成形术的护理,注意病人有无输液反应、造影剂过敏等，发现情况及时处理。 仔细观察术中可能发生的并发症：如有早搏、室性心律失常等，多系导管刺激所
13、致，移动导管部位即可消失。 定时测量血液动力学参数如心搏量、肺嵌压等，并做好记录。,经皮球囊二尖瓣成形术的护理,3 术后护理 绝对卧床24 h，取平卧位，对休息不好的病人给予适量镇静剂。并限制穿刺侧肢体的活动。 用砂袋压迫穿刺部位46 h，并严格观察穿刺处有无渗血、渗液，保持穿刺部位的清洁无菌，渗血、渗液过多时，应报告医生，予以处理。,经皮球囊二尖瓣成形术的护理,术后患者转入CCU病房，连续监护72 h，24 h内监测心率、心律、呼吸，血压每小时1次，并做记录，72 h后酌情而定。 术后病人体温一般均偏高，若有高热应积极采取降温措施或按医嘱给予药物治疗，可用抗生素预防继发感染，一般用青霉素640万U，连续用2 d观察疗效。,经皮球囊二尖瓣成形术的护理,术后重新测量各种血液动力学参数，如心搏量、肺嵌压、左房压力等，了解球囊扩张的效果。 密切观察有无并发症，如心包填塞、急性肺水肿、血栓、栓塞等。 饮食护理：病人宜用低脂、低胆固醇、清淡、易消化的膳食，少食多餐，避免刺激性酸、辣食物，以减少便秘和腹胀。,
