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1、损伤病人的护理,教学目标：,掌握： 创伤病人的临床表现及护理措施 熟悉： 创伤的分类及治疗要点 了解： 伤口的修复过程,概述：,定义： 各种致伤因素作用于人体，造成组织结构破坏和功能障碍统称为损伤。,2、物理性损伤,3、化学性损伤,4、生物性损伤,1、机械性损伤,锐器切割、钝器打击、重物挤压、跌、撞、火器等机械性因素所致的损伤，又称为创伤。,高温、冷冻、电流、激光、放射线等物理因素所造成的损伤。,强酸、强碱、毒气等化学性因素所造成的损伤。,机体遭受毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤等生物性因素后所造成的损伤。,损伤的分类：,伤口修复：,修复过程 伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而
2、实现的。 伤口修复过程的3个阶段 炎症反应期 组织增生和肉芽形成期 组织塑形期,充填期,炎症期：,伤口局部组织出现炎症反应；组织缺损部位先被血凝块填充，继而成纤维细胞和血管内皮细胞增生，沿血凝块内纤维蛋白网生长，此期约35天。,增生期,增生期：,新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。肉芽组织最终变为以胶原纤维为主的瘢痕组织。一般约需12周。,塑形期,塑形期：,经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织。此期约需1年。,老年人皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋白质合成减弱影响愈合；儿童及青年人合成代谢旺盛，伤口愈合迅速。,某些
3、氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重低蛋白血症、贫血等，伤口愈合时间长。,糖尿病、肝病变、恶性肿瘤等。,长期使用糖皮质激素和抗癌药物等。,伤口血肿、异物、缝合不良、感染（最常见）、引流不畅等。,影响伤口修复的因素：,年龄： 营养状况： 慢性疾病： 药物： 伤口因素：,伤口愈合类型：,（1）一期愈合：伤口创缘整齐，组织缺损少，无感染 ，缝合后创面对合严密，炎症反应轻，肉芽组织增生 ，愈合时间短，形成瘢痕少。 （2）二期愈合：组织缺损较大，创缘不整或伴有感染的伤口，无法整齐对合，所需肉芽组织多，愈合时间较长，形成瘢痕较大。,一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少, 炎症反应轻,2.经缝合后创缘对合
4、严密,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,第二节 创伤病人的护理,概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤，发病率及残废率均较高。,【分类】,按伤后皮肤和黏膜是完整性可分为： 闭合性创伤 开放性创伤,常见的种类,挫伤 扭伤 挤压伤 震荡伤 关节脱位和半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏伤,闭合性创伤： 受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。,挫伤：因钝
5、力碰撞、挫压、挤捏等所致皮下软组织损伤，受损组织常发生水肿、出血、结缔组织或肌纤维断裂。头、胸、腹部挫伤可能合并深部器官损伤。,扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。,挤压伤：肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。,挤压综合症：,机体受到严重挤压伤时，肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，坏死组织的分解产物（如肌红蛋白、钾离子、乳酸等）被吸收后，引起的以急性肾衰竭为主的临床综合征。,震荡伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，但胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、破裂或水肿等病理改变。,关节脱位和半脱位：暴力作用
6、于关节部位使关节面失去正常对合关系的损伤。,闭合性骨折：强暴力作用于骨组织所产生的骨断裂。,闭合性内脏伤：强暴力传入人体后所造成的内脏损伤。,常见的种类,擦伤 刺伤 切割伤 裂伤* 撕脱伤 火器伤,开放性损伤： 受伤部位皮肤或粘膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。,擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。,刺伤：由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。,切割伤：是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。,裂伤：是钝器打击所致的皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织
7、破坏较重。,撕裂伤：由暴力的卷拉或撕扯力造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱，其损伤严重、出血多、易感染。,火器伤：由枪弹所致，战时多见。伤情复杂，可发生贯通伤或盲管伤，周围损伤范围大，坏死组织多，污染重，易感染。,提问： 闭合性损伤是否比开放性损伤轻？,【护理评估】,（一）健康史 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体 了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过,（二）身体状况,局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 开放性创伤者还可见到伤口和出血 合并重要的神经、血管及内脏损伤时可有特殊表现,全身反应 轻者无明显全身表现 重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加
8、快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现,全身炎症反应综合征（SIRS）:指由感染及其致病菌的毒素，或由严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物，激活体内炎症细胞，促使大量炎症介质释放，导致机体产生全身炎症反应。 SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发 SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）,SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征： 体温38或36； 心率90次/分； 呼吸20次/分或PaCO232mmHg； 白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%。,（三）心理社会状况 可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智 也可情绪抑郁
9、、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望,（四）辅助检查 1实验室检查 血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况 尿常规可提示泌尿系统有无损伤 血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况,2穿刺及导尿检查 胸腹腔穿刺检查可以判断内脏受损破裂情况 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤 3影像学检查 X线检查可证实骨折、气胸、气腹等 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况 CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤 MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤,（五）治疗要点与反应 1急救处理 处理是否得当，直接影响病人预后 原则：抢救生命，重点检查，止血包扎，妥善固定，速转快
10、运。,一般软组织闭合性损伤处理 无重要脏器损伤者，多不需特殊处理 早期可冷敷，24小时后可热敷 软组织开放性损伤处理 应尽早施行清创术，争取一期愈合 注射破伤风抗毒素，预防感染,清创术,定义：也叫扩创术，是处理污染伤口的一种方法，是创伤外科常用的基本技术，是处理开放性损伤最重要、最有效的手段 。 目的： 对沾染伤口进行清洗去污 清除血块和异物、切除失活的组织、制止出血、缝合伤口 减少污染，加速组织修复，促进伤口一期愈合,手术时机： 最佳时机伤后68小时内，此时细菌仅存在伤口表面，未形成感染。 头面部伤口局部血运良好，污染轻，或已使用抗生素，清创时限可延长至伤后12小时，甚至更长。 对关节附近以
11、及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口，原则上也应清创并将伤口缝合。,注意： 如污染严重，伤后46小时即可变为感染伤口，已不宜按沾染伤口处理 如伤口已有明显感染，则不作清创，敞开引流,换药,定义：是对经过初期治疗的伤口(包括手术切口)做进一步处理的总称。 目的： 动态观察伤口变化 保持引流通畅 控制局部感染 利于伤口愈合或为植皮作好准备,注意事项： 换药顺序先清洁伤口，再污染伤口，后感染伤口。 两把镊子操作。,间隔时间： 一期缝合伤口术后23日换一次，无感染至拆线时再换药； 生长良好的肉芽创面，每日或隔日换药一次； 脓性分泌物多，感染严重的伤口，每日换药1次或数次。,急性疼痛与组织损伤
12、有关。 体液不足与创伤后失血、失液等因素有关。 组织完整性受损与致伤因子导致组织破坏有关。 焦虑与组织受损、担心影响生活和工作有关。 潜在并发症休克、挤压综合征。,【诊断/合作问题】,【护理措施】,(一)急救护理 原则： 配合医生做好各类急救工作； 密切观察并报告伤情变化； 保证各项治疗措施及时有效地实施。,迅速抢救生命： 首先处理危及生命的紧急情况： 心跳、呼吸骤停心肺复苏 窒息解除呼吸道阻塞 活动性大出血有效包扎止血 气胸排气，降低胸膜腔压力 休克输血、补液 腹腔内脏脱出正确包扎,2维持呼吸道通畅： 有效去除堵塞气道的各种因素，如血块、呕吐物、舌后坠等。 3、包扎伤口及止血： 使用止血带止
13、血需注意正确的缚扎部位、方法和持续时间。 4、妥善固定骨折： 防止进一步损伤和移位 怀疑脊柱骨折者应注意搬运方式（平托或滚动法）,5稳妥转运病人： 保持适当体位防止再损伤 保证有效输液预防休克 密切观察病情变化,（二）软组织闭合性损伤的护理,1一般护理 抬高患肢1530、包扎固定、局部制动减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；必要时遵医嘱静脉营养及补液促进创伤修复。,2病情观察 注意局部症状、体征的演变 密切观察生命体征的变化 了解深部组织器官损伤情况,3治疗配合 小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷，24小时后热敷和理疗； 对血肿较大者，应在无菌操作下穿
14、刺抽吸，并加压包扎； 必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛 病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复。,（三）软组织开放性损伤的护理,1术前准备 按手术要求做好必要的术前准备工作，如备皮、过敏试验、配血、输液等。 2术后病情观察 注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。 观察伤口情况，出现感染、化脓等应及时处理。 注意伤肢末梢循环情况，防止包扎过紧引起的供血不良。,3治疗配合 防治感染：注射破伤风抗毒血清，合理应用抗生素； 防治休克：按医嘱给予输液、输血； 伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动； 功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症。,（四）心理
15、护理 安慰病人、进行心理疏导 指导病人心理治疗，稳定情绪，增强恢复健康的信心 （五）健康指导 指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复 指导功能锻炼的方法，以促使患部功能得到最大恢复,损伤的分类？ 创伤的分类？ 创伤急救护理的首要任务？ 开放性损伤的术后病情观察应注意？,小结：,课后练习：,刘女士，43岁，5小时前因塌方砸伤双下肢，双下肢肿胀、发紫，右侧大腿部分皮肤片状撕脱，肌暴露。伤后排尿1次，尿呈茶红色。体检：神志清，血压130/90mmHg，心率66次/分，心律不齐。实验室检查：血清K 6mmol/L。 该病人目前最危险的因素可能是什么？ 高钾血症，心跳骤停,针对该病人应采取哪些护理措施？ 包扎、止血 输液，稀释血钾浓度，防休克 防治心律失常及肾功能衰竭,
