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1、损伤病人的护理,教学目标:,掌握: 创伤病人的临床表现及护理措施 熟悉: 创伤的分类及治疗要点 了解: 伤口的修复过程,概述:,定义: 各种致伤因素作用于人体,造成组织结构破坏和功能障碍统称为损伤。,2、物理性损伤,3、化学性损伤,4、生物性损伤,1、机械性损伤,锐器切割、钝器打击、重物挤压、跌、撞、火器等机械性因素所致的损伤,又称为创伤。,高温、冷冻、电流、激光、放射线等物理因素所造成的损伤。,强酸、强碱、毒气等化学性因素所造成的损伤。,机体遭受毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤等生物性因素后所造成的损伤。,损伤的分类:,伤口修复:,修复过程 伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而
2、实现的。 伤口修复过程的3个阶段 炎症反应期 组织增生和肉芽形成期 组织塑形期,充填期,炎症期:,伤口局部组织出现炎症反应;组织缺损部位先被血凝块填充,继而成纤维细胞和血管内皮细胞增生,沿血凝块内纤维蛋白网生长,此期约35天。,增生期,增生期:,新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织,充填伤口。肉芽组织最终变为以胶原纤维为主的瘢痕组织。一般约需12周。,塑形期,塑形期:,经多种酶的作用,使过多的瘢痕组织分解、吸收,余下的则软化,以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织。此期约需1年。,老年人皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋白质合成减弱影响愈合;儿童及青年人合成代谢旺盛,伤口愈合迅速。,某些
3、氨基酸、维生素、微量元素缺乏,严重低蛋白血症、贫血等,伤口愈合时间长。,糖尿病、肝病变、恶性肿瘤等。,长期使用糖皮质激素和抗癌药物等。,伤口血肿、异物、缝合不良、感染(最常见)、引流不畅等。,影响伤口修复的因素:,年龄: 营养状况: 慢性疾病: 药物: 伤口因素:,伤口愈合类型:,(1)一期愈合:伤口创缘整齐,组织缺损少,无感染 ,缝合后创面对合严密,炎症反应轻,肉芽组织增生 ,愈合时间短,形成瘢痕少。 (2)二期愈合:组织缺损较大,创缘不整或伴有感染的伤口,无法整齐对合,所需肉芽组织多,愈合时间较长,形成瘢痕较大。,一期愈合模式图,1.创缘整齐,组织破坏少, 炎症反应轻,2.经缝合后创缘对合
4、严密,3.表皮再生,少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,二期愈合模式图,1.创口大,创缘不整,组织破坏多,2.伤口收缩,炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平,然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,第二节 创伤病人的护理,概念:机械性损伤又称创伤,多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等,是临床上最多见的损伤,发病率及残废率均较高。,【分类】,按伤后皮肤和黏膜是完整性可分为: 闭合性创伤 开放性创伤,常见的种类,挫伤 扭伤 挤压伤 震荡伤 关节脱位和半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏伤,闭合性创伤: 受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整,无开放性伤口,多由钝性暴力所致。,挫伤:因钝
5、力碰撞、挫压、挤捏等所致皮下软组织损伤,受损组织常发生水肿、出血、结缔组织或肌纤维断裂。头、胸、腹部挫伤可能合并深部器官损伤。,扭伤:外力作用使关节超过正常的活动范围,关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。,挤压伤:肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。,挤压综合症:,机体受到严重挤压伤时,肌肉组织广泛缺血、坏死、变性,坏死组织的分解产物(如肌红蛋白、钾离子、乳酸等)被吸收后,引起的以急性肾衰竭为主的临床综合征。,震荡伤:又称冲击伤,是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤,但胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、破裂或水肿等病理改变。,关节脱位和半脱位:暴力作用
6、于关节部位使关节面失去正常对合关系的损伤。,闭合性骨折:强暴力作用于骨组织所产生的骨断裂。,闭合性内脏伤:强暴力传入人体后所造成的内脏损伤。,常见的种类,擦伤 刺伤 切割伤 裂伤* 撕脱伤 火器伤,开放性损伤: 受伤部位皮肤或粘膜完整性遭到破坏,深部组织经伤口与外界相通。,擦伤:皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。,刺伤:由尖锐物品,如针、钉等穿入组织所造成的损伤,伤口小而深,易造成异物存留,易并发厌氧菌感染。,切割伤:是刃器或锐利的物品造成的损伤,创缘整齐,周围组织损伤少,但出血多,易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。,裂伤:是钝器打击所致的皮肤和皮下组织断裂,创缘多不整齐,周围组织
7、破坏较重。,撕裂伤:由暴力的卷拉或撕扯力造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱,其损伤严重、出血多、易感染。,火器伤:由枪弹所致,战时多见。伤情复杂,可发生贯通伤或盲管伤,周围损伤范围大,坏死组织多,污染重,易感染。,提问: 闭合性损伤是否比开放性损伤轻?,【护理评估】,(一)健康史 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体 了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过,(二)身体状况,局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 开放性创伤者还可见到伤口和出血 合并重要的神经、血管及内脏损伤时可有特殊表现,全身反应 轻者无明显全身表现 重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加
8、快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现,全身炎症反应综合征(SIRS):指由感染及其致病菌的毒素,或由严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物,激活体内炎症细胞,促使大量炎症介质释放,导致机体产生全身炎症反应。 SIRS不一定由致病菌引起,严重创伤等非感染因素也可诱发 SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征(MODS),SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征: 体温38或36; 心率90次/分; 呼吸20次/分或PaCO232mmHg; 白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%。,(三)心理社会状况 可能出现焦虑不安,恐惧,暴躁易怒,甚至失去理智 也可情绪抑郁
9、、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望,(四)辅助检查 1实验室检查 血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况 尿常规可提示泌尿系统有无损伤 血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况,2穿刺及导尿检查 胸腹腔穿刺检查可以判断内脏受损破裂情况 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤 3影像学检查 X线检查可证实骨折、气胸、气腹等 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况 CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤 MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤,(五)治疗要点与反应 1急救处理 处理是否得当,直接影响病人预后 原则:抢救生命,重点检查,止血包扎,妥善固定,速转快
10、运。,一般软组织闭合性损伤处理 无重要脏器损伤者,多不需特殊处理 早期可冷敷,24小时后可热敷 软组织开放性损伤处理 应尽早施行清创术,争取一期愈合 注射破伤风抗毒素,预防感染,清创术,定义:也叫扩创术,是处理污染伤口的一种方法,是创伤外科常用的基本技术,是处理开放性损伤最重要、最有效的手段 。 目的: 对沾染伤口进行清洗去污 清除血块和异物、切除失活的组织、制止出血、缝合伤口 减少污染,加速组织修复,促进伤口一期愈合,手术时机: 最佳时机伤后68小时内,此时细菌仅存在伤口表面,未形成感染。 头面部伤口局部血运良好,污染轻,或已使用抗生素,清创时限可延长至伤后12小时,甚至更长。 对关节附近以
11、及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口,原则上也应清创并将伤口缝合。,注意: 如污染严重,伤后46小时即可变为感染伤口,已不宜按沾染伤口处理 如伤口已有明显感染,则不作清创,敞开引流,换药,定义:是对经过初期治疗的伤口(包括手术切口)做进一步处理的总称。 目的: 动态观察伤口变化 保持引流通畅 控制局部感染 利于伤口愈合或为植皮作好准备,注意事项: 换药顺序先清洁伤口,再污染伤口,后感染伤口。 两把镊子操作。,间隔时间: 一期缝合伤口术后23日换一次,无感染至拆线时再换药; 生长良好的肉芽创面,每日或隔日换药一次; 脓性分泌物多,感染严重的伤口,每日换药1次或数次。,急性疼痛与组织损伤
12、有关。 体液不足与创伤后失血、失液等因素有关。 组织完整性受损与致伤因子导致组织破坏有关。 焦虑与组织受损、担心影响生活和工作有关。 潜在并发症休克、挤压综合征。,【诊断/合作问题】,【护理措施】,(一)急救护理 原则: 配合医生做好各类急救工作; 密切观察并报告伤情变化; 保证各项治疗措施及时有效地实施。,迅速抢救生命: 首先处理危及生命的紧急情况: 心跳、呼吸骤停心肺复苏 窒息解除呼吸道阻塞 活动性大出血有效包扎止血 气胸排气,降低胸膜腔压力 休克输血、补液 腹腔内脏脱出正确包扎,2维持呼吸道通畅: 有效去除堵塞气道的各种因素,如血块、呕吐物、舌后坠等。 3、包扎伤口及止血: 使用止血带止
13、血需注意正确的缚扎部位、方法和持续时间。 4、妥善固定骨折: 防止进一步损伤和移位 怀疑脊柱骨折者应注意搬运方式(平托或滚动法),5稳妥转运病人: 保持适当体位防止再损伤 保证有效输液预防休克 密切观察病情变化,(二)软组织闭合性损伤的护理,1一般护理 抬高患肢1530、包扎固定、局部制动减轻疼痛,避免继发出血和加重损伤。 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食;必要时遵医嘱静脉营养及补液促进创伤修复。,2病情观察 注意局部症状、体征的演变 密切观察生命体征的变化 了解深部组织器官损伤情况,3治疗配合 小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷,24小时后热敷和理疗; 对血肿较大者,应在无菌操作下穿
14、刺抽吸,并加压包扎; 必要时可遵医嘱外敷中西药物,以消肿止痛 病情稳定后,可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼,促进功能恢复。,(三)软组织开放性损伤的护理,1术前准备 按手术要求做好必要的术前准备工作,如备皮、过敏试验、配血、输液等。 2术后病情观察 注意观察生命体征的变化,警惕活动性出血等情况的发生。 观察伤口情况,出现感染、化脓等应及时处理。 注意伤肢末梢循环情况,防止包扎过紧引起的供血不良。,3治疗配合 防治感染:注射破伤风抗毒血清,合理应用抗生素; 防治休克:按医嘱给予输液、输血; 伤口护理:保持敷料干燥,及时换药、抬高患肢、适当制动; 功能锻炼:促进功能恢复和预防并发症。,(四)心理
15、护理 安慰病人、进行心理疏导 指导病人心理治疗,稳定情绪,增强恢复健康的信心 (五)健康指导 指导病人加强营养,以促使组织修复和脏器功能恢复 指导功能锻炼的方法,以促使患部功能得到最大恢复,损伤的分类? 创伤的分类? 创伤急救护理的首要任务? 开放性损伤的术后病情观察应注意?,小结:,课后练习:,刘女士,43岁,5小时前因塌方砸伤双下肢,双下肢肿胀、发紫,右侧大腿部分皮肤片状撕脱,肌暴露。伤后排尿1次,尿呈茶红色。体检:神志清,血压130/90mmHg,心率66次/分,心律不齐。实验室检查:血清K 6mmol/L。 该病人目前最危险的因素可能是什么? 高钾血症,心跳骤停,针对该病人应采取哪些护理措施? 包扎、止血 输液,稀释血钾浓度,防休克 防治心律失常及肾功能衰竭,