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1、耐药菌的治疗策略及典型病例分析,药学部 兰安杰 2010.11.30,主要内容,2018/10/2,3,肠球菌属 MRSA MRSE,万古霉素,VRE VRSA VRSE,使用增加,G+球菌问题,产ESBLs 克雷伯菌属 大肠杆菌,碳青霉烯类,使用增加,金属酶 绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药,G-杆菌问题,真菌感染,过去10年抗生素应用变化 所带来的严重的耐药问题,耐药菌是选择出来的,不正确使用或滥用抗菌药物 与用药意识及业务水平相关,1. 未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括外科围手术期预防用药； 2. 病原学诊断不明或估计不准确，广泛使用广谱药物及不适当的联合用药； 3. 不了解抗菌谱和抗菌
2、特点，选药不当； 4. 剂量、疗程、给药途径不当； 5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施； 6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物。,养殖业滥用抗生素,全球每年消耗的抗生素总量中，有90%被用于食用动物。 全球每年临床治疗用药约900 吨，食用动物的饲料添加剂约12000吨。,3、我国每年有6000吨抗生素用于饲料添加剂，占全球 抗生素饲料添加剂使用量的50%。,滥用抗生素的代价,广州市妇婴医院曾抢救过一名体重仅650克、25个孕周的早产儿。 头孢一代，无效！头孢二代，无效！头孢三代、四代，仍然无效！再上亚胺培南，通通无效。 后来的细菌药敏检测显示，这个新生儿对7种抗生素均有耐
3、药性！ 孕妇在吃大量抗生素残留的肉、蛋、禽时，很可能将这些抗生素摄入。动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重要原因之一。,Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment,Adequate antimicrobial treatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequate antimicrobial treatment,Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistan
4、t microorganisms,Ewig et al, Thorax 2002; 57:366,主要内容,10,Prevalence of ESBLs in Mainland China, CHINET 2005-2008,WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2006;6:289 WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8:1 WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8: 321. WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2009:9(5):inpress,Percent %,11,Res
5、istance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008,Percent %,12,Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%) , CHINET 2008,Percent %,Resistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008,13,14,产ESBL菌株感染的抗菌药物选择,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物 根据
6、药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等） ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、氨曲南,不动杆菌耐药性（CHINET数据）,耐药率%,2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%) 的耐药率（%）,17,鲍曼不动杆菌,治疗选择 舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 四环素类（米诺环素、多西环素） 甘氨酰环素（替加环素） 多粘菌素、粘菌素 抗假单胞菌青霉素类 抗假单胞菌头孢菌素类,18,Antimicrobial resistance
7、 in S. maltophilia , CHINET(%),2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=1310,19,嗜麦芽窄食单胞菌感染 抗菌药物选择,复方磺胺甲噁唑（SMZco） 内酰胺酶抑制剂合剂 头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 环丙沙星 米诺环素,20,抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,BL-BLI具有更低的附加损害,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,
8、MDR不动杆菌,艰难梭菌,第四代头孢菌素,碳青霉烯类,第三代头孢菌素,氟喹诺酮,真菌的定植和感染,BL-BLI的应用几乎与上述耐药菌的选择无关,我院8月份分离出致病菌排序,我院8月份药敏数据,耐药率,铜绿假单胞菌,我院8月份药敏数据,耐药率,肺炎克雷伯菌,我院8月份药敏数据,耐药率,大肠埃希菌,我院8月份药敏数据,耐药率,鲍曼不动杆菌,我院8月份药敏数据,耐药率,金黄色葡萄球菌,主要内容,抗生素“三大纪律”,1.能用一种不用两种 2.能用普通不用高级 3.能用窄谱不用广谱,抗生素“八项注意”,第一注意药的抗菌谱 第二注意病菌的敏感性 第三注意病灶的深浅、部位 第四注意药物的吸收代谢 第五注意给
9、药方式 第六注意相互作用 第七注意毒性副作用 第八注意人群有特殊，老幼孕妇要小心。,抗生素的应用需要考虑的因素,抗生素使用前,使用中,使用后,宿主 感染部位 可能的病原菌 基础疾病 脏器功能 年龄 是否使用过抗生素 院内外感染,给药途径 剂量 间隔 疗效 安全性 价格 质量,二重感染 感染复发 细菌耐药性 脏器功能障碍,抗生素治疗时间,2006中国CAP指南,主要内容,典型病例分析,泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗一例,病例介绍,患者男性，76岁。 患者于9小时前无任何诱因出现上腹部疼痛，无发散，伴恶心、呕吐一次，为清水样物，量约100ml，伴寒战，测体温38.9，就诊于我院急诊科。 血常规：WBC
10、21.98109/L ，N% 91%。生化检查：Tbil 51.17 mol/L，Dbil 32.08mol/L，Ibil 19.09 mol/L。B超示：胆总管增宽，胆囊多发结石。 以“腹痛待查，重症胆管炎，胆石症”收入院。,治疗经过,在抗生素使用之前留取血培养。 予头孢哌酮舒巴坦钠3g，一天两次。治疗三天，患者体温、白细胞未见明显变化。 血培养回报：鲍曼不动杆菌。药敏试验：对头孢哌酮舒巴坦钠中介，其它均耐药。 立即启用联合治疗方案：头孢哌酮舒巴坦钠剂量不变，增加阿米卡星0.2g，12小时一次，美罗培南1g，8小时一次，三种药物联合治疗。 五天后，患者体温降至36.8，WBC12.71109/L。再次留取血培养为阴性。,请批评指正！,
