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1、,四、肾衰竭（renal failure）,肾脏的生理功能 泌尿功能: 调节水电平衡: 调节酸碱平衡: 排泄废物毒物: 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活化VitD等 调节血压和红细胞成熟 调节钙磷代谢,肾功能衰竭的表现 尿的改变 内环境紊乱 内分泌异常 高血压 贫血 骨营养不良,肾衰竭的分类 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症,（一）急 性 肾 衰 竭 (acute renal failure, ARF),1. 概念各种原因肾泌尿功能急剧 内环境严重紊乱,2. 原因与分类 （1）肾前性ARF,原因,有效循环血量减少,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40
2、； 去除病因，肾功能迅速恢复。,发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR 肾小管重吸收,少尿 内环境紊乱,（2）肾后性ARF,原因,肾以下尿路阻塞,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。,晚期肾严重损伤。,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿 内环境紊乱,（3）肾性ARF,特点,有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ANT),少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）， 尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐40mmol/L 40 肾衰指数 2 2 1 尿常规 蛋白、细胞、 正常管型,急性肾衰竭的鉴别,3. 发
3、病过程与功能代谢变化 少尿型ARF（1）少尿期1）尿的变化：少尿（尿量400mL/d）、无尿（ 100mL/d ），蛋白尿、血尿、管型尿等。 2）氮质血症：NPN28.6mmol/L。,3）水中毒 4）高钾血症：是少尿期病人的主要死亡原因。 5）高镁血症 6）代谢性酸中毒,（2）多尿期：尿量增多（400ml/d），逐渐可达35L/d。,多尿的机制1）肾小球滤过逐渐恢复2）肾小管阻塞解除3）新生肾小管功能低4）渗透性利尿 （3）恢复期,非少尿型ARF,GFR和肾小管损害程度较轻 病程较短症状较轻预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化,4. 防治原则 （1）病因学治疗 （2）ARF的治疗 1）少尿期
4、控制输液量（量出为入）控制高血钾纠正酸中毒透析疗法,2）多尿期,维持水、电解质平衡 控制感染 透析疗法,（二）慢性肾衰竭 (chronic renal failure，CRF),1. 概念慢性肾病肾单位进行性破坏 残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。,2. 病因,肾疾病慢性肾炎 肾血管疾病 尿路慢性阻塞,3. 发展过程内生肌酐清除率 氮质血症 代偿期 30%以上 无 不全期 25%30% 轻中度 衰竭期 20%25% 较重 尿毒症期 20%以下 严重,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,4. 发
5、病机制 （1）健存肾单位减少,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,（2）矫枉失衡,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常,某因子(PTH),机体损害 (失衡),(促进排泄),（3）肾小球过度滤过,健存肾单位过 度滤过(代偿),肾小球硬化,肾功能衰竭,（4）肾小管-肾间质损害,5. 功能代谢变化 泌尿功能障碍 尿量的变化 夜尿、多尿 残存肾单位过度滤过 渗透性利尿 肾浓缩功能障碍,少尿,肾单位及GFR极度减少,尿比重和渗透压的变化,早期：低渗尿 晚期：等渗尿,尿成分的改变,蛋白、细胞、管型,内环境紊乱,氮质血症 (NPN) 尿素、肌酐、尿酸,内生肌酐清除率尿
6、肌酐浓度每分钟尿量,代谢性酸中毒,水代谢失调 进水水中毒 进水脱水 钠代谢失调 摄入钠潴留 摄入低钠血症 钾代谢失调 早期:正常 晚期:高钾血症，低钾血症,水、电解质紊乱,钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,血磷主要是GFR 所致。 血钙主要是肠道吸收钙减少所致。1,25-(OH)2D3,降钙素，肠粘膜损伤。,骨营养不良 儿童: 佝偻病 成人: 骨软化、骨质疏松,发生机制, 血钙 PTH 1,25(OH)2D3 酸中毒,肾性高血压,机制: 钠水潴留 RAS活动 肾减压物质生成,（三）尿毒症 (uremia),1. 概念急、慢性肾衰的严重阶段，水、电 解质和酸、碱平衡紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起
7、的自体中毒症状。,2. 发病机制 （1）尿毒症毒素的来源 正常代谢产物 外源性毒物 毒物分解产生新的毒物 过多正常生理活性物质,（2）尿毒症毒素的种类和作用PTH,毒性: 骨、皮肤和软组织、神经、 胃肠、血液、代谢等,胍类化合物（脂肪族胺、芳香族胺、多胺）,甲基胍和胍基琥珀酸毒性: 血液、消化、CNS等,尿素,包括其代谢产物氰酸盐毒性：CNS、消化、血液、皮肤等,胺类,精胺、精脒、尸胺、腐胺毒性: 消化、血液、肾、钠泵等,中分子毒素,0.55KD化合物毒性:外周N和CNS、血液、 免疫、内分泌等,其他物质,3. 功能代谢变化 （1）神经系统变化：尿毒症脑病、周围神经病变。 （2）心血管系统变化
8、：尿毒症性心包炎、心肌炎、心律失常、心力衰竭等。 （3）呼吸系统变化：呼吸深快，有氨味、纤维蛋白性胸膜炎等。 （4）消化系统变化：厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡及出血等。 （5）内分泌紊乱。 （6）免疫系统抑制。 （7）皮肤瘙痒、尿素霜等。,4. 防治原则 （1）防治原发病 （2）防止肾过度负荷 （3）透析疗法 （4）肾移植,病例讨论,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿次数增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白
9、+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量达2500-3500ml/天，比重固定在1.010左右。全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木，轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,
10、患者出现什么类型的肾功能衰竭？为何发生多尿、夜尿、等渗尿？患者是否存在高血压、贫血、骨营养不良？发生机理如何？,大学课件出品版权归原作者所有联系QQ ：910670854如侵权，请告知，吾即删更多精品文档请访问我的个人主页http:/ 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。,人生太短，聪明太晚(2),当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，
11、养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。,人生太短，聪明太晚(3),等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今
12、生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。,人生太短，聪明太晚(4),然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进
13、一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。,人生太短，聪明太晚(5),记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。,人生太短，聪明太晚(6),人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。,人生太短，聪明太晚(7),一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受,
