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1、SIRS在休克发展中的作用及 抗休克展望,1,仅供医学科学交流 UTI201208,休克的病因,谭基明.外科病理生理学第2版,2,仅供医学科学交流 UTI201208,神经机制 体液机制 细胞机制 炎症机制 氧化应激机制 微循环机制,休克的发病机制,休克的发生发展是多个机制综合作用的结果,休克的共同始动环节循环稳态的破坏,休克的共同最后通路微循环障碍,谭基明.外科病理生理学第2版,3,仅供医学科学交流 UTI201208,失血、失液,休克的共同起始环节循环稳态被破坏,心泵,疼痛、麻醉、感染、过敏等,谭基明.外科病理生理学第2版,4,仅供医学科学交流 UTI201208,特点：少灌少流，灌少于流
2、；组织细胞缺血缺氧,休克早期微循环的改变,谭基明.外科病理生理学第2版,5,仅供医学科学交流 UTI201208,“自身输血”,肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血量，维持动脉血压,休克时增加回心血量的“第一道防线”,休克早期微循环改变的代偿意义,“自身输液”,毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管内流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的“第二道防线”,组织液,谭基明.外科病理生理学第2版,6,仅供医学科学交流 UTI201208,血液重新分布,皮肤、肾脏、胃肠道血管收缩明显,脑血管变化不明显,冠状动脉变化不明显,确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，起到类似“舍车保帅
3、”的作用,休克早期微循环改变的代偿意义,谭基明.外科病理生理学第2版,7,仅供医学科学交流 UTI201208,肠道细胞因子、肠道细菌、LPS通过门静脉到达肝脏，刺激枯否细胞释放大量促炎介质，释放到全身，引起SIRS肝细胞因子可通过胆汁或体循环引起肠道进一步损伤,KC,KC,KC,IL-1,IL-6,TNF-a,TNF-a,IL-6,IL-6,体循环,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-6,TNF-a,IL-1,TNF-a,IL-6,TNF-a,IL-1,TNF-a,IL-6,LPS,创伤、休克,器官,刘勇军等,国际外科学杂志 2006年第33卷第6期,休克早期肠道缺血，肠粘膜屏障功能受损，
4、发生 细菌或内毒素移位,门静脉,胆汁,细菌,8,仅供医学科学交流 UTI201208,休克时缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成细胞损伤，释放大量酶或炎性介质,线粒体受损，ATP合成减少，产生大量自由基 溶酶体膜稳定性下降、破裂，释放大量溶酶体酶 细胞膜通透性升高，酶或炎性介质外溢,谭基明.外科病理生理学第2版,9,仅供医学科学交流 UTI201208,休克早期炎症反应的启动,SIRS,MODS,感染性休克,失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、 过敏性休克、心源性休克、神经源性休克,脓毒症,SIRS,谭基明.外科病理生理学第2版,10,仅供医学科学交流 UTI201208,休克、SIRS与MOD
5、S的关系,Fig. 67-1,全身炎症反应综合征（SIRS） 介质过度释放：细胞因子(TNF.白介素)、氧自由基等 内皮广泛损伤及功能障碍 血管舒张及毛细血管渗漏 组织水肿 中性粒细胞在微循环嵌塞,多器官功能障碍综合征（MODS）靶器官心血管 肺 胃肠道 肝 CNS 肾 皮肤,Copy 2007 by Mosby. Inc., an affiliate of Elsevier Inc,11,仅供医学科学交流 UTI201208,小 结,不同病因、不同发病时相可能有一个起主导作用的机制，而其他机制可能同时发挥触发、放大、叠加、强化的作用,休克的发生发展是个十分复杂的病理过程,SIRS可参与各种类
6、型休克，并在各种休克的演变中起着促进作用，有时甚至是关键作用,谭基明.外科病理生理学第2版,12,仅供医学科学交流 UTI201208,休克的发病学防治原则,针对SIRS、Shock和MODS的各个发病环节，进行早预防、早诊断和早干预,谭基明.外科病理生理学第2版,13,仅供医学科学交流 UTI201208,休克的预防,针对SIRS的高代谢状态的处理：退热、降温、镇静、补充体液,炎症反应的适度控制：控制原发感染、抗炎药物的应用、血液净化,器官保护：必要的氧疗、维持适度的血红蛋白浓度、足够的液体治疗、适当的强心和血管活性药物,维护肠道完整的屏障功能：鼓励早进食、减少消化道的有创操作、慎用非甾体类
7、药物和制酸剂、清洁肠道,防治呼吸道的细菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小气道和肺泡开放,对各种体外引流、有创监测管道的维护,谭基明.外科病理生理学第2版,14,仅供医学科学交流 UTI201208,休克的救治,谭基明.外科病理生理学第2版,15,仅供医学科学交流 UTI201208,改善微循环,补充血容量 纠正酸中毒 合理应用血管活性药物 防治DIC 体液因子的平衡疗法与抗炎药物的应用,谭基明.外科病理生理学第2版,16,仅供医学科学交流 UTI201208,抗炎药物的选择,林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期,谭基明.外科病理生理学第2版,17,仅供医学科学交流
8、 UTI201208,乌司他丁的生化性质,来源于肝脏,乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子量为67KD 的一种糖蛋白,等电点为2.6，是一种热稳定的酸性蛋白,18,仅供医学科学交流 UTI201208,C端K区 ：抑制多种水解酶,N端K区：抑制组织蛋白酶G 和弹性蛋白酶,O-硫酸软骨素糖链：与细胞、钙结合， 稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放,N-糖链：调节内皮细胞与单核细胞、 粒细胞、淋巴细胞的结合力,Michael J. et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):116,乌司他丁的分子结构,19,仅供医学科学交流 UTI201208,乌司他丁抑制胰蛋白酶、-
9、糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性 乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强,乌司他丁抑制多种水解酶,20,仅供医学科学交流 UTI201208,主要信息2的故事点：乌司他丁抗炎机制,1. Caroline M, et al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003) 2. Naohiro Kanayama, et al. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 238, 560564 (1997) 3. Hidenori Matsuzaki, et al. CL
10、INICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Nov. 2004, p. 11401147 4. Seiji Kanayama, et al. Journal of Endotoxin Research 2007 13: 369,刺激因子,Ca2+,ERK1/2 磷酸化,NF-B/Egr-1活化,TNF-a/IL-1,硫酸软骨素糖链,结合Ca2+,结合细胞,X,X,X,抑制钙内流，阻断信号转导，减少TNF-a/IL-1产生,X,稳定细胞膜,抑制TNF-a/IL-1释放，阻断炎症级联反应 稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害,乌司他丁抑制炎症介
11、质及溶酶体酶释放,21,仅供医学科学交流 UTI201208,乌司他丁对溶酶体膜的稳定作用,*P0.05 vs. A2; *P0.05 vs. control.,Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (1999) 12, 16,22,仅供医学科学交流 UTI201208,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,对象： 40个医疗单位接受治疗的失血性休克、感染性休克等各种休克患者（心源性休克除外）119例，对照组59例，乌司他丁组60例。 方法：采用随机、双盲、抑肽酶平行对照多中心临床研究。乌司他丁组静脉输注10万单位/次，tid，对照组以同样的方法输注抑肽酶20
12、万单位/次，tid 。考察比较两组的休克评分评价整体改善率 、临床检验值的变化、休克的转归以及安全性和有效性。,山村秀夫等 ,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,本医学进展1984；No.120.,23,仅供医学科学交流 UTI201208,乌司他丁有效治疗各种休克,注：M:乌司他丁给药组，A：抑肽酶对照组, NS：无显著性差异,山村秀夫等 ,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,本医学进展1984；No.120.,24,仅供医学科学交流 UTI201208,乌司他丁有效降低休克导致的死亡率,*,*,*,注：*，P0.01；* P48h的患者，随机分为天普洛安治疗组(n=20)和对照组(n=20)
13、方法：实验组在上述常规急救的基础上,在心博恢复后立即开始应用天普洛安20万单位溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h一次,中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353,26,仅供医学科学交流 UTI201208,乌司他丁明显抑制心肺复苏患者血清 NF-k 活性以及TNF-/IL-6 的升高,与正常人组相比: *P 0.05 ; 与对照组相比: # P 0.05,荆小莉等，中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353,* #,* #,* #,心肺复苏后患者血清中白介素6、肿瘤坏死因子等炎症因子的水平明显升高，NF-KB活性增加 应用乌司他丁可以有效抑制其升高，从
14、基因分子水平控制机体的炎症级联反应,27,仅供医学科学交流 UTI201208,与对照组相比较,*:P 0.05,SIRS发生率: 天普洛安治疗组 20%；对照组 65% 治疗组患者肌酸激酶( CK) 谷草转氨酶( AST) , 谷丙转氨酶( ALT) 和肌肝( Cr) 值明显低于对照组( P 0.05) 乌司他丁能够有效抑制CPR 后机体炎症反应并保护患者重要脏器功能,荆小莉等，中华急诊医学杂志. 2006. 15(4): 351-353,乌司他丁有效降低心肺复苏患者SIRS发生率，保护重要脏器,28,仅供医学科学交流 UTI201208,参考用药方案,天普洛安（乌司他丁）3040万U溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水中，静滴或静推，2-3次/日。据病人情况，可作适当调整。,适用于以下休克类型的防治 感染性休克、创伤性休克、烧伤性休克、失血性休克,29,仅供医学科学交流 UTI201208,总 结,SIRS可参与各种类型休克，并在各种休克的演变中起着促进作用，有时甚至是关键作用 休克的预防和治疗，要求适度的炎症控制 天普洛安 （乌司他丁）是天然的炎症调节物质。通过抑制多种水解酶，抑制炎症介质的产生和释放，稳定溶酶体膜，有效保护休克时的细胞和重要脏器功能，降低休克死亡率。,30,仅供医学科学交流 UTI201208,Thank you!,31,
