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1、,内二内八科 郭红霞,压疮的护理和预防,压疮的护理,压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估 压疮的分期 压疮的护理和预防,压疮的定义,压疮 也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮的特征,压疮的评估,评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。,一 力学因素 垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部
2、毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三 潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。 四 年龄：一般老年人在70岁以上。,压疮危险性的评估,神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、
3、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人,操作不当,从头到脚皮肤检查流程,1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节踝关
4、节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,从头到脚皮肤检查方法,一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上）,2.侧卧位,3.俯卧位,4.坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,1.仰卧位,常见部位,压力持续时间压疮,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33
5、/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤32/240 间歇性缓解 轻微变化,Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，,危险因素的评估,压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）,期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）,压疮的分期及临床表现,1淤血红润期期,期,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子期压疮,期,部分皮层缺失 表现为一个浅的开放溃疡 伴有粉红色的伤
6、口（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,期,全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度明确 可能包含有潜行和隧道,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,难以分期的损害(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,手法按摩方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位垫枕 整理记录,按摩至肩部时用力稍轻,谢谢!,谢谢您的倾听,
