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1、肺炎支原体肺炎的诊治,肺炎支原体 （mycoplasmsa pneamoniae,MP）,肺炎支原体已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原,MP感染的概念,MP感染分为以下类型 隐性感染 初次感染,近期感染 既往感染 再感染（持续感染，或称反复感染） 混合感染（二重感染）,隐性感染,检测滴度MP-IgM时可呈阳性或在1：80以上，而患者并无临床症状， 感染后一些患者仅有抗体水平增高，无症状，或为健康携带者，临床称为隐性感染。 据报告健康人群中MP-IgM阳性可达14.9%16%，无发热，无感染症状，不需治疗。,初次感染，近期感染,上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状， 以前未查
2、MP-IgM者，发病时滴度可达1：80，1：160，1：320或以上（高者有达1：1280） 应给予大环内酯类药物治疗。,既往感染,通过询问病史可知，2-3个月前曾患MP感染，曾做过MP-IgM检测 此次化验其MP-IgM低于以前检测结果 无临床症状 不需治疗,再感染（持续感染，或称反复感染）,以前或近期（2-3个月内）患过MP感染， 此次检测结果滴度高于前次检测， 临床再次出现症状， 应予大环内酯类治疗。,混合感染（二重感染）,已诊断为MP感染或先后混合其他病原（合并细菌或病毒感染）， MP感染易引起EB病毒感染（传染性单核细胞增多）或二者混合感染，二者不仅临床症状相似，且都可疑引起血清嗜异
3、凝集试验阳性反应， 除给予大环内酯类药物外，应同时给予抗炎、抗病毒治疗,MP感染的血清学及临床诊断,MP检测诊断金标准的支原体培养阳性率依然较低 MP抗体检测，而对MP急性感染诊断当属MP-IgM检测，有补体结合试验，免疫荧光试验，间接血凝试验，和酶联免疫吸附试验等。 颗粒凝集法（PA）测定MP抗体，测得的抗体80%90%为MP-IgM，但也包括了10%20%左右的MP-IgG。PA阳性率为滴度1：80， 只作MP定性试验不作滴度检测是不可取的，其无法区分近期MP急性感染和既往感染，无法区分带菌状态和患者，容易导致过度治疗。,儿童社区获得性肺炎管理指南推荐,确诊MP急性感染应强调双份血清（间隔
4、2周）恢复期滴度抗体上升4倍或下降至原来的1/4或MP- IgG无早期诊断价值，可供回顾性诊断，是MP病原学追踪的好手段。 PCR技术检测为更进一步早期快速诊断MP感染提供可能,7,2007年儿科学会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定,根据病情、病程有机结合SERION ELISA classic法定量检测血清MP-IgG、MP-IgM和PCR检测痰液MP-DNA， 有利于提高早期诊断率、确诊率及指导临床合理用药，可缩短病程和减少并发症的发生。,血清学诊断,MP感染后可诱导体液免疫反应，1周后抗体产生，36周可达高峰，23个月后逐渐下降，故应在发病7d后采血检测。 通常检测滴度阳性起点为1：
5、40，但在临床诊断上因隐性感染存在，此值多无临床意义。 一般认为成人1：801：160或以上对临床诊断有意义，儿童亦为1：160以上有意义。,MP感染的临床诊断,（1）MP感染：血清学检测结果阳性，有发热及呼吸道感染症状，无明显脏器所累。 （2）MP肺炎：有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音，胸片有片状影或相应影像学改变，MP血清学检测阳性。 （3）MP肺炎肺外并发症（肺外脏器受累）：除明确诊断为MP感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等，并出现相应受累症状与体征，如出现胸腔积液、MP脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜，有者呈多脏器所累。MP血清学检测阳性。 （4）MP血症：MP血
6、培养费时23周，对实验室技术要求较高。,MP肺炎的药物治疗,MP肺炎应首选大环内酯类抗生素。 轻中度MP肺炎可以口服大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。 重度MP肺炎在疾病进展时期可以静脉用药，但应适用时转变为胃肠道用药， 采用抗生素序贯疗法。,阿奇霉素的特点,阿奇霉素是一种半合成的氮杂15元大环内酯类抗生素，其具有独特的药代动力学特征，即呈现多房室模型，有良好的组织渗透性，组织浓度高，在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度的10100倍，炎症部位较非炎症部位浓度高6倍。这种优化的体内分布十分有利于致病菌的抑制和清除作用，它还能对MP发挥其一致蛋白合成的独特作用。 阿奇霉
7、素胃肠都反应轻微，大量以原型由粪便排出，清除缓慢而部明显损害肝脏功能。,阿奇霉素的特点,阿奇霉素半衰期长，具有显著的抗生素后效应，由于组织对阿奇霉素的摄取快而释放慢，故其血浆半衰期接近70小时。 临床上使用阿奇霉素3天即可停药，但在细胞内和被释放出的阿奇霉素浓度于57天内仍超出常见敏感细菌的最小抑菌浓度，而继续保持抗菌活性。 阿奇霉素具有口服剂量小，口服次数少及疗程相对短的优点。,治疗方法,轻症患儿一般口服为主，可选择阿奇霉素、罗红霉素或红霉素，阿奇霉素10mg/（kgd），每日1次，服3d停4d。中至重度支原体肺炎，静脉给药，选择阿奇霉素，10mg/（kgd），每日1次，用5d停3d（或用3
8、d停4d）为一个疗程，总计2-3个疗程或更长。 支原体血症主要表现为持续高热或驰张高热，肺部可见大片状阴影，血支原体抗体阳性，选择红霉素静滴，剂量同前，应用3-7d，若支原体血症已控制，即体温下降，可改为阿奇霉素静滴或口服，总疗程4-6周。 应用阿奇霉素的过程中，要取得家长的知情同意。,大环内酯类抗生素的耐药问题,利福霉素辅助治疗，剂量为10mg/（kgd），疗程为1-2周， 用药过程中注意耳毒性剂肝肾损害。,阿奇霉素使用方法,5天疗法优于3天疗法，即第一天口服10mg/kg，第2-5天口服5mg/kg，总剂量与3天疗法相同。重症感染者可考虑通过静脉给药，总剂量为10mg/（kgd），连用5d
9、。 口服阿奇霉素有3种用法 : （1）辉瑞公司生产的阿奇霉素含有2各水分子，半衰期为48-96h，故单剂量每日1次，服用3d停 （2）国产阿奇霉素在分子式上缺少2个水分子，半衰期为35-48h，故单剂量每日1次，服用3d停4d。 （3）最近国外又有了另一种用法，即第1天10mg/（kgd），顿服，继以5mg/（kgd），连服4d，总疗程为5d，儿科疗程最长7d，成人最长10d。,纤维支气管镜在MP肺炎诊治中的应用,纤维支气管镜灌洗治疗的优点： （1）可以明确肺炎的致病菌，为临床抗生素的选择提供可靠依据；经纤维支气管镜保护性采样后进行培养是确定病原菌的可靠指标，也是金指标。 （2）有效地清除下呼
10、吸道粘稠分泌物及有害的病原微生物，改善气道阻塞，减少致病菌的侵害，使患儿的临床症状、体征得以改善，使难治性肺炎的大片阴影快速吸收，使危重患儿迅速脱离危险。 （3）直接观察到气管粘膜的改变，根据镜下的情况有利于及时鉴别内生性异物及结核等疾病。 （4）直接局部给药，使患儿总的治疗病程缩短，后遗症减少。 （5）对肺不张疗效显著。,MP肺炎的肺外表现,皮肤表现：MP感染引起的皮肤损害在临床最常见也最易发现。Stevens-Jonhnson综合征。其他型皮疹。雷诺现象。 中枢神经系统合并症：包括无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、脑干功能障碍、吉兰-巴雷综合征、末梢神经症状、脊髓灰质炎样综合征、精神障
11、碍、小脑共济失调、脑干炎等。 心脏合并症：心包炎、心肌炎 肌肉骨骼系统合并症 胃肠系统合并症 血液合并症 免疫障碍,MP感染的影像学表现特点,MP肺炎的肺部X线异常率明显高于肺部体征阳性率，其表现呈多样性，病变以单侧为主，其中以下肺最多，右侧多于左侧。,胸部X 线表现,间质病变为主：局限性或普遍性肺纹理增浓，边界模糊有时伴有网结状阴影或较淡的斑点阴影或表现单侧或双侧肺门阴影增大，结构模糊，边界不清，可伴有肺门周围斑片阴影； 肺泡浸润为主：病变的大小形态差别较大，以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形如支气管肺炎。也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。 混合病变：同时有上两
12、型表现,胸部CT表现,支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎，除上述表现外，可见网格线影、小叶中心性结节、树芽征以及支气管管壁增厚、管腔扩张。树芽征表现反映了有扩大的小叶中心的细支气管，它们的管腔为粘液、液体所嵌顿。在HRCT上除这些征象外，还可见马赛克灌注、呼气时空气潴留的气道阻塞,难治性MP肺炎,通常指病情进展迅速，伴有全身炎症反应综合征、合并肺外并发症、病情进展迅速甚至发生ARDS、抗MP治疗10-14d体温无法控制，肺部病变或累计双侧或单侧多叶或甚至出现坏死系那个肺炎，合并中-大量胸腔积液等。,肺部后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎等，称“难治性”或“重症”或“大环内酯类抗
13、生素无反应性”支原体肺炎。,难治性MP肺炎形成的原因,诊断治疗不及时 MP感染后机体产生了强烈的免疫应答反应 MP合并其他病原体感染,难治性MP肺炎的表现,（1）经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过10d以上、剧烈咳嗽影响睡眠。 （2）影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中-大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎的表现。或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润。 （3）合并心脏、肝脏等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 （4）炎性指标升高：C反应蛋白升高超过40mg/L（正常值8mg/L），中性粒细胞百分数超过年龄组正常高限。,难治性MP肺炎的治疗,抗生素的选择 糖皮质激素治疗 清除粘液,
