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1、临床常见心律失常 诊治进展,广州中医药大学附一院一内科 李文晞,心律失常的诊断,问诊及症状精神因素、心悸、突发突止、多尿、眩晕、晕厥 体征 检查 1、无创性诊断方法体表心电图、心电向量、Holter检查、持续心电监护、心室晚电位、活动平板、食道调搏,心律失常的诊断,心律失常的诊断,2、有创性诊断方法心内电生理检查心内膜心肌单相动作电位记录心外膜标测,抗心律失常药物,类钙通道阻滞剂二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓,室性早搏,正常心脏的室早和(或)非持续性室速无心律失常直接相关症状有心律失常直接相关症状首选-阻滞剂 器质性心脏病合并室早和(或)非持续性室速,房性早搏,针对病因和诱
2、因治疗 房早有症状-阻滞剂、异搏定、心律平、胺碘酮等,阵发性室上性心动过速（PSVT）,急性发作期 1、刺激迷走神经颈动脉窦按摩、Valsalva动作 2、药物治疗首选：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮西地兰心衰时首选 3、电终止直流电击复律、暂时性人工心脏起博 预防复发,室性心动过速（VT）,治疗原则1、立即终止发作2、消除诱发室速的诱因3、治疗原发病4、预防室速复发5、防治心脏性猝死 终止发作1、利多卡因50100mg 稀释后静推,室性心动过速（VT）,2、普罗帕酮3570mg稀释后静推 3、胺碘酮150mg稀释后静推首选：心衰伴持续性室速，血液动力学稳定器质性心脏病合并持续室速 4、普奈洛尔0.
3、1mg/Kg稀释后静推左心室储备功能良好的急性心肌缺血,室性心动过速（VT）,5、维拉帕米5mg稀释后静推 预防室速复发1、药物预防胺碘酮200400mg/日，必要时可加小剂量-受体阻滞剂2、导管消融3、植入型心律转复除颤器（ICD),尖端扭转型室速,继发性Q-T间期延长异丙肾上腺素心率达90120次/分伴心肌缺血心脏病临时起博补钾、硫酸镁持续发作可电击复律 特发性Q-T间期延长综合征首选-受体阻滞剂，禁用异丙肾上腺素仍有发作植入ICD,房室传导阻滞,AVB 型AVB 型AVB AVB 治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素（0.0010.003mg/min ivdrip）人工心脏起博器,心房颤动,阵
4、发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 治疗策略1、转复或维持窦性心律2、控制心室率3、预防栓塞事件,2010 ESC指南重要更新,房颤分类更新首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤长期持续性房颤永久性房颤,CHA2DS2-VASc抗栓评分系统首字母 危险因子 评分 C 心力衰竭 1 H 高血压 1 A 年龄=75岁 2 D 糖尿病 1 S 卒中 2 V 血管疾病 1 A 年龄65-74岁 1 Sc 女性 1 总计 9,依据CHA2DS2-VASc评分行抗栓治疗CHA2DS2-VASc评分=2分者，口服抗凝药物，调整INR2.0-3.0CHA2DS2-VASc评分=1分者，可口服抗凝药物或阿司匹林，
5、但更推荐前者CHA2DS2-VASc评分=0分者，可予阿司匹林或不采取抗血栓治疗，但更推荐后者,HAS-BLED出血风险评分法首字母 临床特点 评分 H 高血压 1 A 肾功或肝功异常 1或2 S 卒中 1 B 出血 1 L 不稳定INR 1 E 年龄65岁 1 D 吸毒或饮酒 1或2 总计 9HAS-BLED评分=3分为出血并发症发生的高危患者，此时无论采取维生素K拮抗剂还是阿司匹林，都应谨慎，抗凝治疗后严格定期复查。,转复或维持窦性心律,复律反指征1、房颤持续1年2、左心房内径4550mm3、心功能级4、基本病因不易去除或未去除5、年龄过高 胺碘酮负荷量600800mg/天，10天左右40
6、0mg/天，10天维持量200mg/天,转复或维持窦性心律,索他洛尔11.5mg/Kg iv（10分钟）320mg/d po 新型类药物决奈达龙,控制房颤时的心室率,心室率控制标准静息 6080次/分运动 90115次/分 药物洋地黄类、钙拮抗剂、 -受体阻滞剂胺碘酮、索他洛尔,预防房颤血栓栓塞并发症,华法令PT-INR 2.03.0 阿斯匹林,房颤的非药物治疗,房颤电复律体外直流电、心内直流电、埋藏式心房除颤仪 心脏起搏预防心房纤颤 房颤外科手术 房颤的射频消融治疗,思考题,1、抗心律失常药物分几大类？说出每类代表药物名称。 2、阵发性室上性心动过速急性发作时症状特点和治疗方法。 3、室性心动过速终止发作的治疗和预防复发的方法。 4、何谓阵发性、持续性、永久性房颤？房颤的治疗策略是什么？ 5、房颤心室率控制标准。,谢谢！,
