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1、心血管医师必须 重视周围动脉疾病的诊治,为 什 么?,周围动脉疾病(PAD)为冠心病的等危症!,外周动脉泛指心、脑动脉以外的血管，PAD与冠心病同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的表现，可表现为四肢（上、下肢）、腹腔动脉、颈动脉等缺血性改变。其病理机制一致，危险因素也相似，包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高龄及家族史等。,下肢动脉疾病是目前在治疗上最成熟的PAD，但临床上往往治疗了冠心病，而忽略了下肢动脉疾病的情况。有证据显示下肢动脉疾病患者心肌梗死危险增加20%60%，冠心病事件导致死亡危险增加26倍。 PAD是一个很强的心血管疾病发病的预测指标，而迄今为止， PAD虽不少见但常常被医务工作
2、者忽略，对其缺乏认识，诊断率过低。,多项指南已将包括下肢动脉疾病在内的PAD定义为冠心病的等危症！ 心血管医师在关注和治疗冠心病的同时，应给予PAD足够的重视，并进行规范化评估和治疗，以提高患者生活质量，改善预后。,下肢动脉疾病治疗后易于观察随访，评定治疗效果，明确下肢动脉病变并给予强化治疗，不仅可提高患者的生活质量，同时也可显著改善心血管疾病预后。,下肢动脉闭塞的临床表现,下肢动脉疾病在不同阶段的表现差异较大，与冠心病类似，当下肢动脉管腔狭窄50%时，往往不显示出临床症状，实际上即使存在严重的弥漫性病变，也可能因为有足够的侧枝循环供应，或因糖尿病静息性掩盖作用而没有明显的临床表现。,下肢动脉
3、狭窄病变部位: 主-髂动脉者占30%; 股-腘动脉者占80%90%; 胫、腓动脉者占40%50%。,最典型的症状为间歇跛行，肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束感、麻木或肌肉无力感，肢体停止运动后，症状即可缓解。 如症状出现于 臀部、股部主-髂动脉 腓肠肌部 股-腘动脉 足踝部 胫、腓动脉,严重狭窄以致闭塞时静息痛 多发生于夜间，肢体处于平放状态，可能丧失了重力性血液灌注作用有关，若将肢体下垂可使症状减轻。 严重时肢体下垂也不能缓解，丧失行走能力，并出现缺血性溃疡。,主要体征： 狭窄远端动脉搏动减弱或消失，狭窄部位可闻及杂音 SM血管狭窄 连续性杂音狭窄的远端舒张压很低，侧枝循环形成不良,肢体缺
4、血体征： 肌肉萎缩，皮肤变薄、苍白、发亮，汗毛脱落，皮温降低，趾甲变厚。 缺血性 神经炎可使肢体麻木和腱反射减弱。 晚期出现缺血性溃疡、组织坏死。,查体方法： 肢体下垂时，可因继发性充血而发红 肢体从高位移向下垂位，从下垂到肢体转红时间10秒，表浅静脉充盈时间15秒，则提示有动脉狭窄。 相反，肢体上抬60。角在60秒内即出现明显的肢体苍白。 严重缺血因经常被迫使肢体下垂可出现水肿。,病情发展过程,间歇性跛行,静息性疼痛,急、慢性缺血坏死,PAD的Fontaine分级,期.已诊为动脉阻塞或狭窄,但无明显症状，ABI正常,a期. 轻度间歇性跛行， b期.中、重度间歇性跛行， ABI0.70.9,期
5、.静息疼痛ABI0.40.7,期.坏死或坏疽ABI0.4,下肢动脉疾病的辅助检查,踝肱指数（ABI）,最常用的方法 患者仰卧休息10min后，四肢裹以特制双层袖带，采用无创动脉硬化仪同步检测四肢血压，测量足背动脉或胫后动脉与较高一侧肱动脉收缩压之比正常1。ACC/AHA指南（2006）推荐ABI0.90作为诊断PAD的界值标准。与 数字减影血管造影术（DSA）比较有良好的相关性，其敏感度达90%，特异性99%。,ABI值0.410.90时,表明血流轻至中度减少,ABI0.40为血流严重减少,发生静息痛和缺血性坏死的可能性较高。 同时ABI对于预测心血管事件也有重要意义。流行病学研究表明， AB
6、I值异常提示患者存在多发的动脉粥样硬化性疾病，总死亡率和心血管死亡率明显增高。,对于部分糖尿病、高龄及透析治疗的终末期肾病患者，由于血管钙化，ABI值异常增高（1.3)。可通过测定趾臂指数（TBI）诊断下肢动脉疾病， TBI0.7为诊断阈值，通常较ABI更为敏感。,节段压力测定,如需对动脉狭窄位置进行无创定位，则考虑节段压力测定，即在下肢不同水平上放置袖带测量动脉压，采用Doppler装置检查压力，正常各节段血压不应有压力阶差，并与上肢动脉压比较，比值最低处动脉狭窄可能性较大。,活动平板负荷试验,对怀疑下肢动脉疾病，但ABI值正常的患者，可考虑行标准平板运动试验，得出下肢运动功能受限的客观证据
7、。同时可通过连续心电检测观察诱发心肌缺血的诊断信息。在运动后再次测量ABI值，与静息ABI值比较，均在正常范围者，应考虑非动脉因素引起的假性跛行。,影像学检查,多普勒血管超声：可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块病变情况。通过监测收缩期血流度峰值、狭窄处邻近段流速峰值比；有无紊流定量检测判断动脉狭窄位置和程度。对诊断髂动脉腘动脉病变有较高的准确率,但也受肠腔气体、钙化及弥漫性狭窄等因素的影响。,影像学检查,核磁共振血管显像(MRA): MRA对于明确下肢动脉病变的狭窄程度较为精确,但可能因紊流等因素高估狭窄程度,而安置起搏器、除颤器和动脉瘤金属夹的患者不能安全接受扫描，可以CTA替代。,影像
8、学检查,计算机断层扫描血管成像（CTA） CTA对下肢动脉病变的诊断价值较高，但也可能因静脉显影掩盖动脉充盈，易发生漏诊。,影像学检查,动脉血管造影： DSA是诊断下肢动脉疾病的“金标准”。但为有创性，且造影剂对肾功能不全者不利，一般不作为首选，其他检查明确存在病变后，如需要介入治疗血管重建，则再行血管造影检查以明确病变位置和程度。,影像学检查,动脉血管造影： DSA诊断动脉狭窄分级 1级：正常； 2级：轻度狭窄（30%）； 3级：中度狭窄（30%49%）； 4级：次重度狭窄（50%69%）； 5级：重度狭窄（70%89%）； 6级：完全闭塞（ 90%）。,下肢动脉疾病的治疗,治疗原则与措施,
9、原则： 维持功能，减少或消除症状，防治疾病进展，降低心脑血管事件发生率。 措施： 纠正心血管危险因素，运动与康复治疗，跛行的药物治疗，血管成形术，外科手术，溶栓治疗,纠正心血管危险因素,运动与康复治疗,对间歇跛行患者康复治疗是必要的,规律行走可提高患者的行走速度、距离和时间，促进侧枝循环，并能减轻每次或每段行走距离的跛行症状。 对静息疼痛者,采用抬高床头的斜坡床,以增加下肢血流,减少疼痛. 适当足部护理，防止皮肤破损和溃疡。,药物治疗,药物治疗对肢体动脉狭窄引起的缺血症状远不如冠心病、心绞痛有效，特别是血管扩张剂，临床上已证明对缺血性肢痛无效。,药物治疗,在运动状态下，其狭窄的远端血管扩张使组
10、织的灌注压，肌肉运动所产生的组织间的压力甚至超过灌注压，血管扩张剂将加剧这种矛盾，症状不能缓解。,药物治疗,抗血小板聚集 可减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死和脑卒中的风险，阿司匹林或氯吡格雷,抗凝药物 华法林不能减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死和脑卒中的风险,药物治疗,间歇跛行的治疗 美国FDA已批准应用西洛他唑或己酮可可碱-400mg tid。,溶栓治疗 脲激酶、链激酶等溶栓药物只对急性血栓性血管闭塞有效，对慢性闭塞无效。,血管腔内介入术,其创伤小、恢复快、疗效显著的特点，近年来发展迅猛。国际专家共识委员会一致建议下肢动脉闭塞首选介入治疗。 对于跨大西洋学会分型（TASC）A型的髂和股动脉病
11、变介入治疗有明显疗效，尤其是髂总和髂外动脉病变，覆盖支架治疗应为首选。腔内治疗髂动脉狭窄5年通畅率可达70%80%。,血管腔内介入术,此外，激光、消融、内照射、冷冻等介入治疗新技术逐渐应用在下肢动脉疾病的治疗中。 介入治疗腘动脉以远的病变远期通畅率更低，但在挽救肢体，减少截肢率方面仍有一定的意义。 目前药物洗脱支架治疗下肢动脉疾病的疗效仍无明确结论，有待于进一步观察。,外科手术,一般不需要外科手术。 对药物治疗、康复治疗等措施无明显改善者可考虑介入治疗。 对于血管解剖不适合介入治疗的患者再考虑自体静脉旁路移植术。,严重肢体缺血的处理,经导管动脉内溶栓可用于急性动脉闭塞所致的急性缺血 静脉溶栓效
12、果差,缺血严重、溃疡、感染者，应用抗生素,介入、外科治疗或两者联合治疗进行血管成形术为首选，但不适用于血流灌注严重减少（ABI0.4)但无临床症状的患者,严重肢体缺血的处理,在慢性肢体缺血终末期，出现危及生命的缺血情况，或存在严重并发感染的坏疽、败血症时，应尽快截肢手术以防止更为严重的循环系统衰竭。,生长因子的应用,目前，应用生长因子治疗显著的肢体缺血正处于临床试验阶段，该方法是通过促进侧枝血管再发育来增加血流，慢性闭塞的主干血管可不需要血管重建，其有效性有待于进一步研究，是一种值得关注的治疗新途径。,预 后,由于PAD是全身动脉粥样硬化性疾病的一部分，其预后与同时并存的冠心病、脑血管疾病密切相关。 间歇跛行者5年生存率为70%，10年生存率为50%。死亡者大多为心肌梗死或猝死，直接死于PAD的比较少。伴糖尿病及吸烟者预后更差，约5%患者需行截肢术。,参考文献,1.张瑞岩，朱政斌.重视周围动脉疾病的诊治.中华心血管病杂志，2007，35（10）：975966. 2.李觉，胡大一，庞文跃等.踝臂指数与外周相关血管狭窄的相关研究.中华心血管病杂志，2008，36（6）：514516. 3.王明建.外周动脉疾病与高血压.心血管病进展. 2008，29（4）：539542.,
