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1、第七章 营养支持病人的护理,蔡 舒 社区护理学教研室,教学目标,1、掌握胃肠内、外营养支持的途径、输注方式、护理及并发症防治。 2、熟悉外科营养状态的评价指标和营养不良的分类；肠内、外营养支持的适应证和禁忌证。 3、了解手术创伤后三大营养素的代谢特点；肠内、外营养制剂的分类和应用。,外科病人营养缺乏的原因,（一）术前营养不足 1摄入和吸收不够2消耗和丧失过多 （二）手术过程中和术后的丢失,手术、创伤应激状态机体代谢特点 对糖的利用率下降 蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。,营养
2、状态的评定 病史 人体测量指标 体重：低于标准体重的10% 体重史是最简单也是最可靠的测量指标之一,人体测量指标体质指数 （Body Mass Index, BMI）,体质指数转盘,人体测量指标皮褶厚度,皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标，可以代替人体脂肪的测量。测定部位：上臂肱三头肌部肩胛下角部腹部髂嵴上部等可分别代表肢体、躯干、腰腹等部分的皮下脂肪堆积情况,1.血浆蛋白质测定正常值 营 养 不 良轻 中 重 清蛋白(g/l) 35 28 34 21 27 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.8 2.0 1.6 1.8 100150ml,应延迟或暂停输注 病情观察 2、保
3、护鼻咽部粘膜、皮肤长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭鼻腔粘膜,七、护理措施（2）,3、维持病人正常排便形态 控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始 控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250500ml/d，57d内逐渐达到全量。 调节营养液的温度：接近体温为宜 避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下放置应小于6至8小时。 伴同用药护理：含镁抗酸剂、电解质等适当稀释；严重低蛋白血症先补充人体白蛋白或血浆。,七、护理措施（3）,4、观察和预防感染并发症（吸入性肺炎、腹膜炎、肠道感染） 妥善固定喂养管，保持喂养管在位、通畅； 预防误吸； 配置营养液应无菌操作，暂时不用应放冰箱保存。 5、定时
4、冲洗喂养管，保持通畅输入营养液前、后/每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗喂养管,第三节 肠外营养 (parenteral nutrition, PN),肠外营养:通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 全胃肠外营养:当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN),一、肠外营养的适应证、禁忌证,凡出现下列病症且有胃肠道不能充分利用时，包括： (1)营养不良； (2)胃肠道功能障碍；(3)因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足； (4)高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； (5)抗肿
5、瘤治疗期间禁忌证：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克。,应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN,二、肠外营养制剂 (一) 葡萄糖：肠外营养的主要来源。优点： 来源丰富，价格低 监测方便缺点： 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， 机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝,（二） 脂肪乳剂 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT)。 优点： 10%为等渗可经周边静脉输入 安全、
6、无毒性 可应用于肝功能不良等特殊病人,（三） 复方氨基酸溶液 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2 非平衡型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多， 含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA， 含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸 或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、 丙氨酰-谷氨酰胺)。,(四) 电解质 (五) 维生素水溶性和脂溶性 (六) 微量元素如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (七) 生长激素有明显的促合成代谢作用,三、肠外营养输注途径,三、肠外营养输注途径1、中心静脉导管输入：适用长期、需全量营养支持者。 常需12-16h输完，也可24h滴注
7、。,输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技 术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症,三、肠外营养输注途径 2、周围静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。,简便安全静脉炎反复穿刺流量小,三、肠外营养输注途径 3、经外周静脉中心静脉置管(PICC)：,四、肠外营养输注方式,全营养混合液单瓶,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO）：将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。,1、各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢； 2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输
8、注； 3、混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应； 4、操作过程减少，避免污染；容器密封，避免气栓,“全合一”营养液优点,置管并发症感染并发症代谢并发症,五、TPN并发症,与静脉穿刺置管有关的并发症,气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞,置管后输液期间并发症,导管错位或移位 感染 血栓性浅静脉炎 代谢紊乱,感染的预防,1、输液护理 维持水电解质平衡 控制输液速度：葡萄糖应小于5mg/(kgmin) 20脂肪乳剂250ml约输注45h. 2、导管护理：局部消毒、保持通畅 3、TNA液的配置与管理：层流环境下无菌操作配置；24h内输完。 4、尽早经口饮食或肠内营养。,代谢并发症（
9、1）,1、非酮性高渗性高血糖性昏迷 常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。 临床表现：血糖升高（22.233.6mmol/L)渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。 处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。,代谢并发症（2）,2、低血糖性休克 临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。 处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。 3、高脂血症或脂肪超载综合征 脂肪超载综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。,六、肠外营养的监测1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;3 肝功能能测定: 1次/1-2周;4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定,
