【医学课件大全】小肝癌要领更新

《【医学课件大全】小肝癌要领更新》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【医学课件大全】小肝癌要领更新（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胆 胰 疾 病,第一节 胆囊炎 胆石症,一、概述 1、发病率 常见病:在普外急症中,仅次于阑尾炎肠梗阻; 胆囊结石:男女比1:1.93; 女性45岁达高峰,(有所 谓4F征)(Female,Forty,Fat ,Fetation);男性55岁逐 达高峰,中年多见,儿童少见,其中90%以上为结石性 的,余为非结石性者;尚存在静止性结石; 原发性结石者2040岁、青壮年多见，无性别差异； 发病有其地域性，欧美，我国北方以胆囊结石 多见，日本，东南亚及或国南方以原发性胆管结 石（尤肝内胆管结石）多见。,2、我国胆道疾病的特点：原发性胆管结石，肝内 胆管结石，胆道感染，胆道寄虫较多见，尤以 我国南方为

2、多见。 3、胆囊炎，胆石症的相互关系：可谓二者并系密切，炎症有利胆结石的形成，反之结石梗阻与机械刺激，可诱发胆道感染，两者互相促进。此外，可致胆源性胰腺炎。 4、胆道的解剖生理概要。,（1）肝内胆管系统：毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 区域胆管 段间胆管 叶间胆管 左右肝管 （2）肝外胆管系统：左右肝管（肝外部分）：在肝门下0.3cm汇合，左 肝管长1.7cm，右1.0cm，直径均0.3cm。肝总管：长35cm，直径0.40.6cm。胆总管：长79cm，直径0.60.8cm。,图解胆道系统,胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、门V右前、肝A右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十

3、二指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm。约70%与主胰管汇合，形成Vater壶腹，其周有oddi括约肌包绕，以节制胆、胰液进入肠内。 胆总管分4段： 十二指肠上段：第34cm，为手术重要部位； 十二指肠求后段：长12cm； 胰腺段：位于胰头背面胆总管沟内，长约3cm； 十二指肠壁内段：0.42.7cm。,胆囊：梨状，长79cm，宽2.53.5cm, 容积3550cm；分 底、体、颈三部：底部游离，表面投影在右锁骨中线和第9肋软骨交界处；体部附丽于胆囊窝内；颈部膨大呈囊状称哈特门袋（Hartmann袋） ，易藏石。胆囊管 长24cm，直径0.3cm，内有螺旋式 粘膜皱襞，称海士

4、特瓣（Heister瓣），以调节胆汁出入；胆囊A来自右肝A，其V直接回流至肝内门V；其神经来自腹腔N 丛的交感N 与迷走N ，其中有膈N纤维 胆囊三角（Calot 三角）：为胆囊管，肝总管及肝下缘所形的三角。其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉、副肝管（96%） ，为胆囊切除时重要的解剖区。,胆道的生理,1、胆囊的生理功能： 浓缩功能：浓缩胆汁417倍。 收缩功能：CCK、迷走神经 收缩 分泌粘液：20ml/d 调节胆道压力：胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现 黄疸。,2、胆管生理功能 （1）输送胆汁：胆管有蠕动作用 4次/min （2）贮存与浓缩胆汁：易渗透Na+、K+、H2O参与胆 汁的吸收，主动分泌水

5、、电解质，25%（胆汁内） 的碳酸氢钠以中和胃酸 （3）易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆 囊切除后表现出更为明显的代偿作用。,（1）排泄肝脏代谢产物：灭活的激素、磷脂 和ALP。胆汁量：600800ml/d （2）成分：水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。PH 6.08.8 （3）胆汁的作用乳化脂肪，脂溶性维生素激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶）刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制胆道内细菌中和胃酸溶解脂肪和胆固醇,5、胰腺解剖与生理概要 （1）位置：腹膜后间隙，平12腰椎 （2）外观：呈黄色小结节状狭长质软的腺体 （3）体积与重量：12.51534 1.

6、52.5cm;W=60100g （4）分4部,胰头：脊椎中线之右，为十二指肠套包绕，前有横结肠中A，后为胆总管、下腔V、右生殖腺V，上方为肝A右行，下为钩状突包绕肠系膜上血管。 胰颈：长22.5cm，中线之右，十二指肠球后下方，上为CBD，后为门V，无小V汇入。 胰体：中线之左，小网膜囊之后有腹主A、胸导管，上为腹腔A及腹腔N丛 胰尾：向左伸入脾肾韧带内达脾门数厘米，脾切除时勿伤及。,（5）血供：胰十二指肠上、下A及脾A；V汇入脾V、肠系膜上V （6）主胰管（Wirsung导管）长贯胰全长，直径1.5- 4.5mm，副胰管（Santorini导管），在十二指肠开口于主胰管上方2.5cm处 （7

7、）内、外分泌部：外分泌部，为复管泡腺，分泌胰液10002000ml/d，含多种酶及电解质，PH 7.88.4, 对消化起主导作用。,分泌调节：a、迷走N兴奋，分泌量b、酸性食物小肠上段分泌分泌素胰液量 （ 主要为碳酸氢盐以中和胃酸）c、食物中氨基酸、脂肪酸多时，CCK-促胰酶素 胰液 ，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出消化食物。d. 药物：阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定等抑制其分泌,内分泌部：100万个胰岛多在胰尾部：甲细胞 20% 分泌胰高糖素（glacagon） ：乙细胞 75% 分泌胰岛素（Insalin） ：丁细胞 5% 分泌促胃泌素（gastrin） ：

8、丙细胞 染不出颜色，功能的不清调节：如血糖：胰高糖素肝糖元分解， Insulin 血糖 ：Insulin 合成肝糖元,二、胆囊炎胆石症分类：尚无统一分类 （一）胆囊炎： 1、按缓急分 急性胆囊炎（含结石与非结石性者）慢性胆囊炎（含结石与非结石性者） 2、按病因分 结石性胆囊 急性结石必胆囊炎慢性结石性胆囊炎 静止性胆囊结石非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎 （二）胆石症：按结石部位分1、胆囊结石 结石位于胆囊内,2、胆管结石 继发性胆管结石 急性胆管炎（含ACST、AOSC）原发性胆管结石 慢性 （复发性）胆管炎 （三）按结石成因分类：a 胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭

9、圆形，表面有结节，剖面呈放射状，X线平片上不显影b 胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，X平片上不显影c 混合性结石： 上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，X平片上显影 三、病因 （一）胆囊炎的病因 1、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化 ；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。 2、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为 肠道细菌感染。,3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水 4、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身过敏、糖尿病、结节性A周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。 （二）胆管炎病因，同胆囊

10、炎病因，以前2种因素为主 （三）胆石成因（未明确） 胆囊结石成因： （1）代谢因素胆固醇合成，胆盐、卵磷脂，如孕妇、老年人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为1：20-30，如1：13则胆固醇析出； 先天性溶血性贫血，胆色素；胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核心。 （2）感染因素：,结石核心中分离出伤寒杆菌； 细菌菌落，脱落上皮、坏死组织等结石核心； 炎性渗出物蛋白质成分 结石支架。 （3）其他，胆汁淤滞，PH，VitA缺乏。 2、胆管结石成因 （1）继发性胆总管结石 （2）原发性胆管结石： -葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸 DBL水解 I-BIL+Ca+胆红素钙,四、病理 （一

11、）胆囊的病理改变 1、急性胆囊炎的病理改变：充血、水肿、细胞浸润、粘膜上皮脱落等 （1）急性单纯性胆囊炎 （2）急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，壁厚附有脓苔，粘膜发生 溃疡，胆囊腔内积脓，血管痉挛、胆囊周围炎 （3）坏疽性胆囊炎：血运障碍，小脓肿形成，壁坏死。 （4）胆囊穿孔：多在发病3d后，发病率为6%-12%，可引起腹膜炎，胆内、外瘘或胆囊肝间脓肿、或肝脓肿。,2、慢性胆囊炎病理变化 A、（1）粘膜破坏息肉样变；（2）壁厚纤维化及炎细胞浸润；（3）肌纤维萎缩；胆囊功能减退、丧失；胆囊腔变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连 B、胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收白胆汁并胆囊胀大胆囊

12、积液,（二）胆管炎的病理改变 1、急性胆管炎的病理变化：结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出返流入血，形成黄疸。胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血.胆囊可显著肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大)大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF),2、慢性胆管炎的病理变化急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流

13、的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收凝血酶原合成减少凝血功能障碍。,3、肝脏的病理变化：急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝坏死多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化门脉高压上消化道出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩，对侧代偿增生肝脏呈不对称性肿大。,五、几种胆胰疾病临床表现,六、诊 断 （一）典型反复发作的病史： 胆绞痛特点：具有Char

14、cot征+与Reynolds征+，（波动性黄疸、梗阻性），消化不良症误为“胃、肝病”。 查体：上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛，Murphy. 化验：wbc、N%，肝肾功损害，梗黄指标，尿三胆。,（二）影像学检查： 1、B-us：胆囊结石诊断92-98%准确率，胆管结石 64%，肝内石64-68% 2、X线检查： 腹部平片：10%可见阳性结石；肿大胆囊与炎性块；胆囊下方反射性肠淤积征；右胸积液，盘状不张，右膈抬高；胆囊周及本身积气。,口服法胆囊造影：正确诊断达95%，不显影、浅淡负影、形态异常，多次检查结果相同更有意义。 V法胆道造影：可了解胆管扩张、狭窄、结石阴影（2060分钟片）；如120

15、180分钟片更清楚即是“滞留密度增加征”示胆总管下端梗阻；如胆管显影、胆囊不显影示胆囊炎症（急慢性）。,PTC：适于不明原因的梗阻黄疸，拟诊结石，狭窄与其他胆管疾病鉴别。对梗阻黄疸、肝内胆管扩张成功率达9298%，否则仅为24.6%。并发症：胆汁腹膜炎、出血、激发胆道感染等，发生率1.43.4%,必要时可PTCD。 ERCP：经十二指肠乳头插管于胆总管内注入造影剂，可示胆石、胆管扩张，狭窄，有诊断意义。对梗阻近端显示不清，亦可传播肝炎及致胆系感染。,术中胆道造影：术中通过胆囊管向胆管注入造影剂，显示胆管，了解残余石及其他胆系病变。可减少残石及再手术率。 胆道逆行造影：通过瘘管及T管、窦道造影。 CT：可显示胆管扩张，梗阻部位及结石，胆囊大小、结石，对胆管结石诊断准确率为51.7%。,（三）其他检查： 十二指肠引流、胆道核素检查，MRCP、腹腔镜、胆道镜检查等，对胆系感染、结石、梗阻部位提供诊断线索。,七、鉴别诊断： 急性期应与溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎（高位）、胆道蛔虫病、右肾绞痛、冠心病等鉴别。,