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1、手足口病诊断与治疗,南宁市妇幼保健院儿科 颜云盈,一、概述,手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD) 是由肠道病毒引起的传染病,多发生于5岁以下的婴幼儿,起病急,早期表现主要为发热,部分伴有手、足、口腔等部位皮疹(丘疹、疱疹)、溃疡、咳嗽、呕吐等,部分病例病情进展快,在短期内出现急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统异常、心力衰竭等多器官功能损伤,可在数小时死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种,主要为小RNA病毒科,其中柯萨奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 和肠道病毒71型(Enterovirus71.EV 71)最常见。,肠道病
2、毒EV71感染及其引发的手足口病近年在全国多个地区爆发疫情,导致部分婴幼儿死亡和致残。肠道病毒VE71感染与CA16感染不同的特点是神经系统并发症比例特别高,主要并发症包括脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血和循环衰竭,多在病程2-5天内发生。手足口病(EV71感染)主要发生在5岁儿童,而死亡病例多是3岁的婴幼儿,重症死亡率约为10-25%,死亡原因主要为神经性肺水肿、脑干脑炎与脑疝及循环衰竭。,二、流行病学特征,传染源:患者和隐性感染者 传播途径:消化道、呼吸道、分泌物密切接触。 易感人群:普遍易感,显性感染者多为学龄前儿童,尤其是婴幼儿 好发季节:夏秋季,三、临床表现,(一)一般病
3、例表现 潜伏期:一般27 急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 预后良好,多在一周自愈,手、足、口,(二)重症病例表现,少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速多在病程25天,可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭,神经系统:精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝; 呼吸系统:呼吸浅促、困难,呼吸节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性
4、泡沫液(痰);肺部可闻及痰鸣音或湿罗音; 循环系统:面色苍白,心率增快或缓慢,脉搏浅速、减弱甚至消失,四肢发凉,指(趾)发绀,血压升高或下降,四、实验室检查,末梢血白细胞:一般病例白细胞计数正常,重症病例白细胞数可明显升高。血生化检查:部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例血糖可升高。脑脊液检查:外观清亮,压力增高,白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。病原学检查:特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。血清学检查:特异性EV71抗体检测阳性。,五、物理学检查,胸片:可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单
5、侧为著,快速进展为双侧大片阴影磁共振:以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图:部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波 心电图:无特异性改变,可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变,六、诊断,临床诊断病例 在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 普通病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热 重症病例:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现,实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高,脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病,临床分类,普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热 重症病例: (1)重型:出现神经系
6、统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 (2)危重型:出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现,七、鉴别诊断,水痘特点是皮疹分布广泛,分批出现,疱壁薄等,可与手足口病鉴别。虫咬性皮炎夏季多发,多为暴露部位,并伴有刺痛或奇痒,口腔内无疱疹重症手足口病 注意与病毒性脑炎、重症肺炎等鉴别,八、住院指征,重症病例应住院治疗 具备以下情况之一者应住院治疗.高热或持续发热2天.呕吐、头痛.精神萎软.肢体抖动5.血象升
7、高15109/L 危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治,九、手足口病危重患者的早期发现,具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例,更应密切观察病情变化,开展必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作,(一)持续高热不退; (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力; (三)呼吸、心率增快; (四)出冷汗、末梢循环不良; (五)高血压; (六)外周血白细胞计数明显增高(15109/L); (七)高血糖(9mmol/L);,十、 治疗,按临床表现分4个阶段的治疗 手足口病/疱疹性咽峡炎 神经系统受累 心肺衰竭 恢复期,1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段,重点在于病情的观察,尤其是病程在4天以内、3
8、岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累,如有无频繁呕吐,肢体抖动或无力、软瘫,抽搐等。 (1)一般治疗:注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 (2)对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 (3)中医中药:按照广西中医药防治手足口病临床技术方案,进行分证论治,给予中药或中成药(抗病毒口服液、蒲地兰口服液、兰芩口服液、口炎清颗粒等)口服治疗。,2、神经系统受累(脑炎、脊髓炎)阶段,该阶段患儿出现神经系统的症状和体征如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。,(1)控制颅内高压:限制入量,甘露醇0.5-1
9、.0g/kg/次,每4-8小时一次,必要时加用速尿 (2)静脉注射免疫球蛋白:总量2g/kg,分2-5天给予。 (3)酌情应用糖皮质激素:(参考剂量)甲基强地松龙 1-2mg/(kgd);氢化可的松3-5mg/(kgd);地塞米松0.2-0.5mg/(kgd),分1-2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法,甲基强地松龙5-10mg/(kgd),短期 (4)其他对症治疗:如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等) (5)严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症,3、心肺衰竭阶段,在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多
10、、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。 此期治疗难度大,治愈率低,需在PICU救治,神经源性肺水肿,非心源性肺水肿 1-3天内突然发生呼吸困难、紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰),肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降 胸片:间质性肺泡性双侧肺水肿肺出血,间质水肿,全肺水肿,肺泡水肿,循环系统衰竭表现,植物神经失衡,交感相对亢奋 心率:明显增快(可达160240bpm)或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失,与体温、血氧关系不大; 末梢:四肢发凉,大理石样花纹,指(趾)发绀;毛细血管再充盈时间明显延长(可6sec),面色苍白,口
11、唇发绀; 血压:升高(150180/70110mmHg)或下降; 心律反复骤停,少数房性或室性心律失常,(1)保持呼吸道通畅,吸氧。 (2)确保两条静脉通道的畅通,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议小儿患者呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%100%,PIP2030cmH2O,PEEP48cmH2O,f2040次/分,潮气量68ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数。 (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量。 (5)头肩抬高15-30度,保持中立位;插胃管、导尿(禁止压迫膀胱排尿)。 (6)降颅压药物。 (7)糖皮质激素,必要时
12、冲击疗法,(8)静脉注射免疫球蛋白。 (9)血管活性药:可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农6542、东莨菪碱、酚妥拉明等;酌情应用强心、利尿药物。 (10)果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注。 (11)抑制胃酸分泌:西咪替丁、洛赛克等。 (12)退热治疗:物理降温(温水擦浴、冰敷、冰盐水灌肠等)、布洛芬(5-10mg/kg q6h)。 (13)监测血糖变化,必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 (14)惊厥时给予镇静药物治疗。 (15)有效抗生素防治肺部细菌感染。 (16)保护重要脏器功能。,4、生命体征稳定期,经抢救后患儿生命体征基本稳定,但仍留有神经系统症状和体征 (1)做好呼吸道管理,避免并发呼吸道感染 (2)支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物 (3)功能康复治疗或中西医结合治疗,预后相关问题,存活15-36小时可能稳定 48-72小时心肺恢复好转 严重脑干脑炎致中枢呼吸丧失以及交感神经耗竭者预后不良。,谢谢!,