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1、,上海第二医科大学附属仁济医院 老年病科 陆惠华,AF与STROKE 的相关性及防治对策,内容提要,概述 一、老年AF的流行病学 二、致老年AF的危险因素 三、AF致Stroke的机制 四、AF防治对策的进展,AF研究发展史,心房纤维颤动 1909年 描记 Atrial fibrillation，Af Thomas Lewis 命名40年代 研究发病机制 50年代 洋地黄基础上奎尼丁复律 60年代 电击复律 70-80年代 药物治疗的研究，胺碘酮的闻世 90年代 强调抗凝、消融、手术、起搏 21世纪初 ACEI、AIIB应用,一、老年Af的流行病学,老年最常见心律失常之一绝大多数为NVAF A
2、f发病率随增龄增高成人为0.4%， 25-35岁0.2-0.3%40-65岁1%，65-70岁2-5%75岁男：9.2%；女：3.8%80岁13%男:女=1.5:1老年阵发Af中1/4转为持续Af,一、老年Af的流行病学,老年Af 90%伴心血管疾病10%为孤立性Af（Lone Atrial fibrillation LAf） 老年60-69岁LAf发生率为1.6% 70-99岁为2.1% 5209例志愿者 随访 30年376例发生Af (7.2%) 其中43例LAf (18%) 占Af的114%,房颤发病率,2.3 百万美国人患有房颤 在未来的20年中将翻倍 5%的70岁以上老人有房颤 房颤
3、病人的平均年龄大约75岁 在高龄老年人房颤是缺血性中风最重要的原因,NEJM 2003;349:1019-1026,近年来因房颤住院明显增高,根据美国全国医院出院调查（1985-1999） 在35岁以上的男女患者中以AF为第一诊断者从15.4万增加到 37.6万 AF作为诊断之一者从78.8万 to 228.4万 男性患病率高于女性 结论：从1985-1999，房颤住院增加2-3倍,Circulation. 2003;108:711,AF占同期心血管住院病人的% （上海）,1999 2000 2001 平均7.65 7.9 8.16 7.9,戚文航，等。 中华心血管病杂志,一、老年Af的流行病
4、学,高血压患者的房颤发生率更高,高血压患者AF患病率危险显著高于非高血压患者（1.16% vs 0.55%,p0.001） 与没有AF史的患者相比，有AF史的患者心血管和全因死亡率、致命和非致命的卒中、心力衰竭(HF)、血管重建心源性猝死的比率更高(P0.001),周自强，胡大一，陈捷等.中国心房颤动现状流行病学研究.中华内科杂志，2004，43（7）:491494,一、老年Af的流行病学,高血压伴房颤者中风危险明显增高 ALLHAT结果,AF- AF+ 总死亡率 16.5 40.2 致死和非致死 11.3 18.3心血管事件 中风 5.5 20.4,Dr R Williams 2005 杭州
5、 AIIA论坛,AF的严重后果,目前在美国，AF人群超过200万 AF的按年龄调整的发病率预计在2050 年 以前将超过500万 有高血压和心力衰竭的病人冒着发生AF的巨大危险 AF纤颤增加心血管的患病和死亡的危险尤其是致命或者非致命的中风的危险,JACC Vol. 45, No. 5, 2005:7201,一、老年Af的流行病学,二、致老年Af的危险因素,左房扩大(附壁血栓) 1.年龄 老化 LVH 左室缩短率2.高血压 尤其是SBP3.冠心病 伴LVH、HF更易发生4.心衰 心衰 Af5.甲亢 老化TSH 下降者Af发生率高3倍正常者Af发生率,二、致老年Af的危险因素,6.肺部疾病:CO
6、PD、肺气肿、肺心、肺梗塞 7.瓣膜病：二脱、乳头肌功能紊乱、风湿老年性钙化二尖瓣病变、极少数由SLE等演变而来。 8.心肌病：酒精、淀粉样、充血性、肥厚性病毒性 9.手术：以心胸外科手术，尤其是冠脉搭桥发生率最高 10.心内膜炎 尤其是SBE,AF电重构,心肌ERP随激动频率增加而缩短，随激动频率减慢而延长。不应期的频率适应机制-正常心肌电生理现象 心房电重构现象持续一定时间高频率激动，当激动频率减慢或恢复正常节律时，心肌ERP仍保持缩短状态提高不应期的频率适应机制丧失心房电重构现象最多见于AF,电重构与钙超负荷有关,心房高频除极（AF） 心房肌细胞钙超负荷 编码Ica a亚基的mRNA表达
7、下降 钙通道蛋白合成降低，降低钙通道数（自身保护机制） Ca内流是动作电位平台期的支撑电流，Ica内流下降，ADP下降，ERP下降，使心房肌接受高频刺激，有利于房内多源折返的建立，导致AF发生或AF不易复律。,NATURE 2003,发现LVH 与AF相关性,降压治疗LVH的减少（Cornell诊断）可能与新发AF的减少相关，并且独立于血压下降和氯沙坦或阿替洛尔治疗方式之外 治疗过程中Cornell乘积值持续增高或逐步增大则与新发AF的发生率升高有关 支持在高血压患者中间以ECG LVH值评价随时间变化而发生AF的危险 提示 针对预防和减少ECGLVH的降压治疗可以减少AF的发病率,房颤患者的
8、危险因子 LIFE：氯沙坦减少新发房颤,J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9,AFStroke的重要危险因素,房颤（AF）可增加心血管病发病和死亡的危险与无AF者相比，发生AF患者随后发生心血管事件的危险增加9.2倍 AF可引起血栓性卒中，估计15%脑卒中由于AF原因所引起,高血压LVH进程与 心脏损害的各个阶段,房颤和心电图诊断LVH的关系,AF增加心血管事件，尤其是中风的危险性，预防新发房颤具有重要的紧迫性心电图LVH的出现和严重程度是发生AF的强有力的预测因子降低血压的抗高血压治疗能够产生心电图LVH的消退, 可以减少AF的发病率,LVH(ECG)与血浆肾素水平
9、的关系 原发性高血压患者,男性 (n=53),女性 (n=55),7,6,5,4,3,7,6,5,4,3,SV1+R (V5, V6) (mV),0.00,2.00,4.00,6.00,8.00,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,r = 0.50 p 0 .0005,r = 0.68 p 0 .005,PRA (ng/ml/hr),PRA (ng/ml/hr),Koga M, et al. 1997,PRA：血浆肾素活性,Koren et al (1991),Duration of follow-up (months),0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,p0.00
10、03,LV mass 125 g/m,(n=77),20,40,60,80,120,140,100,未发生所有原因死亡的比例,LVH：高血压患者死亡的预测因子,LVH: 脑卒中的危险因素,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,LVH 消退与心血管预后,Verdecchia et al. Circulation 1998;97:4854,Event: new-onset coronary artery disease (myocardial infarction or angina), stroke, transient isc
11、haemic attack, aorto-iliac occlusive disease, retinal artery thrombosis, hospitalization for progressive heart failure or renal failure requiring dialysis,Regressors (n=52),P=0.002,Non-regressors (n=60),Probability of event-free survival (%),Rate of events (per 100 patient-years),100,90,80,70,60,50,
12、40,0,100,200,300,400,0,1,2,3,4,5,6,7,Regressors,Non-regressors,Time to event (week),500,1.6,6.3,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压 和左室乘积指数的关系,5年发生脑卒中危险%,30 24 18 12 6 0,220,177,133,90,80,107,133,160,左心室质量,g/m2,24小时平均血压 mmHg,抗高血压药物与LVH逆转,0,-5,-10,-15,-20,Diuret
13、ics,Beta- blockers,CCBs,ACE inhibitors,ARBs,Change in LVMI (%),P=0.01,P=0.04,Klingbeil, et al. Am J Med 2003;In press,P=0.04,三、缺血性卒中的发病机制 (1) 栓塞 在所有缺血性卒中中，20%是栓子引起的 心脏来源包括房颤、新近心肌梗死 （占所有急 性心肌梗死的1%3%） 人工瓣膜、先天性瓣膜病 心内膜炎、附壁血栓或扩张性心肌病 动脉来源包括发生在主动脉弓、颅外动脉 （颈动脉和椎动脉）的AS斑块性栓子 或胆固醇栓子,三、缺血性卒中的发病机制 (2) 血管病变： 占缺血性卒
14、中的60% 大血管卒中70% 小血管或腔隙性卒中30% 最常见AS 和在此基础上发生的血栓形成,常见管径0.5mm以上的大动脉、中等动脉好发部位：供应头颈部动脉的主动脉弓起始部 锁骨下动脉的椎动脉起始部，基底动脉大脑中、后动脉起始部颈总动脉分叉部,三、缺血性卒中的发病机制 (2) 血管病变,其次是高血压病伴发的脑小动脉硬化 特别是 一些穿通支，管径.020.1mm也见于糖尿病和脉管炎的病人 较少见的有动脉内膜炎、手术导管、穿刺等损伤后的血管闭塞等,三、缺血性卒中的发病机制 (2) 血管病变,三、 AF患者中风机制,在AF患者中缺血性中风和动脉栓塞一般来自左心房血栓，但血栓栓塞的发生机制是复杂的 25% AF-相关的中风是由于内在的脑血管病 来自心脏其他部位的栓子，动脉近段的动脉斑块 约50%的老年AF患者有高血压 约12%有颈动脉狭窄，后者是一个小的危险因素,3 血管性痴呆 由脑血管疾病所致的痴呆和认知功能减退的综合征 亚洲VD仅次于AD的第二常见的痴呆 临床特点 VD多半有脑血管病突然发生,以多发性梗死性痴呆（multi-infarct dementia, MID）最为常见 具有脑梗死局灶定位体征, 如中枢性面舌瘫、偏瘫偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹等 CT、MRI可提示梗塞的部位,
