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1、CT引导下带钩钢丝术前定位 辅助胸腔镜下孤立性肺结节切除,陈 海 泉 复旦大学附属肿瘤医院 肺癌防治中心,随着多排CT的广泛应用，临床上越来越多的孤立性肺小结节（small solitary pulmonary nodule SSPN 1.5cm）被检出 美国每年大约可发现150000例新发的孤立性肺小结节病例 其中相当一部分为恶性病变，文献报导高达40581,2,3。1. vant Westeinde SC, de Koning HJ, Xu DM, et al. How to deal with incidentally detected pulmonary nodules less th
2、an 10mm in size on CT in a healthy person. Lung Cancer. 2008;60(2):151-9 2. Hirai S, Hamanaka Y, Mitsui N, et al. Role of video-assisted thoracic surgery for the diagnosis of indeterminate pulmonary nodule.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2006 ;12(6):388-92 3Markowitz SB, Miller A, Miller J, et al. Abili
3、ty of low-dose helical CT to distinguish between benign and malignant noncalcified lung nodules.Chest. 2007 Apr;131(4):1028-34,传 统 诊 断 策 略,支气管镜下活检 CT引导下的细针穿刺活检 超声引导下的细针穿刺活检 影像学上的密切随访,胸腔镜手术优势,术后疼痛轻、术后早期肺功能损失小、术后恢复快、并发症发生率低、住院时间缩短等 4。 胸腔镜下楔型切除术能完整地切除目标病变，取得足够多的组织标本，其诊断准确率几近1005。 4.Yim APC. VATS major
4、pulmonary resection revisited-controversies,techniques,and results. Ann Thorac Surg 2002;74:615-623 5. Willekes L, Boutros C, Goldfarb MA. VATS intraoperative tattooing to facilitate solitary pulmonary nodule resection.J Cardiothorac Surg. 2008 5(19);3:13,HookWire定位辅助胸腔镜,*结节较小，甚至尚未形成结节的病灶，胸腔镜下难以探查，难
5、以精确定位 *距离脏层胸膜越远，术中准确定位率越低,我们的经验,2008年4月至2010年4月，92例患者共计101枚SSPN术前CT引导下Hookwire定位后行VATS楔型切除术 既往或同期有恶性病变病史者32例。其中乳腺癌改良根治术及放化疗后11例，食管癌术后2例，多发子宫肌瘤术后2例，卵巢癌术后2例，结肠癌术后5例，肱骨尤文氏肉瘤术后2例，左下肢滑膜肉瘤术后1例，肺癌术后及化疗后1例，肾癌术后3例，乳腺多形性平滑肌肉瘤术后1例，舌癌术后1例。1例为食管癌患者术前检查发现右上叶结节,我们的经验,病灶直径9.982.62mm,距壁层胸膜距离11.033.08mm Hookwire定位成功率
6、100，定位时间23.87.6分钟,我们的经验,穿刺并发症：微量气胸19例（20.7%） ,但无一例需闭式引流处理。 术中发现定位针脱落6例（5.9%），但仍于胸腔镜下观察到穿刺点脏层胸膜下血肿后准确定位并成功切除。,我们的经验,定位穿刺要点：避开胸廓骨性结构的前提下，尽可能遵循“垂直最近”原则，即定位针置入后与壁层胸膜的角度要尽可能地接近90 Partik6认为，6.3%的病例发生定位针脱落的原因在于定位针过于倾斜，定位针与壁层胸膜的夹角过小（25 ），而其余病例定位针与壁层胸膜平均夹角为61.6 ，均未发生定位针脱落移位 我们的体会是遵循“垂直最近”原则置入定位针后，一方面当单肺通气肺萎陷
7、后定位针与胸壁间的摩擦力小，不易造成定位针脱落移位；另一方面当提起定位针后，病灶位于突出于肺表面的尖端，在保证足够切缘的前提下，所切除的正常肺组织最少,6.Partik BL, Leung AN, Muller MR, et al. Using a dedicated lung-marker system for localization of pulmonary nodules before thoracoscopic surgery. AJR 2003;180:805-809,我们的经验,VATS楔型切除术成功率97.8（2例因胸腔广泛粘连中转开胸） VATS楔型切除术手术时间22.36.
8、5分钟 所有病灶均在第1次切除标本内，无定位针残留 术后住院时间6.63.1天,术 后 病 理,既往或同期有恶性病变病史者32例 对于这部分患者，病灶的准确定性，对于治疗策略的选择具有重要意义 其中9例（28）患者肺部结节为非转移性病变：11例乳腺癌术后患者中4例为原发性肺癌，2例错构瘤，1例肾癌术后患者为原发性肺癌，1例卵巢癌术后患者为原发性肺癌，1例同期食管癌患者为炎性结节,我们的经验,我们的经验,乳腺癌行改良根治术后放化疗患者，因胸壁软组织缺损，以及放疗后局部皮肤瘢痕化，如行常规开胸手术或操作孔作于瘢痕化皮肤上的VATS手术，切口愈合是术后的一大问题 应用Hookwire定位后，可以在远离部位的正常胸壁上作操作孔完成VATS手术，避免了术后切口迁延不愈的风险,总 结,有效、安全 操作方便快捷；定位准确率高 相关并发症轻微 经定位后行VATS楔型切除术成功率高 值得在有条件的单位推广应用,病例一:女,58岁,手术录像,术后病理: 细支气管肺泡癌,病例2:女,58岁 左侧乳腺癌术后2年,病理：腺癌，倾向原发性,Acknowledgements,上海市科委重大科研项目 “肺癌早期诊断和早期治疗的基础和临床研究” 基金资助 上海市卫生局局级科研项目基金资助 感谢复旦大学附属肿瘤医院介入科李文涛教授，放射诊断科刘权教授，病理科沈磊教授！,谢 谢,
