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1、1,胆道疾病,2,本章节教学目的要求： 主要讲解：胆石病（症）、胆道感染、先天性胆管扩张症、胆道蛔虫病和胆道肿瘤 重点讲解：胆石病（症）与胆道感染 其余均为自学内容,3,4,5,6,第四节 胆石病,7,概述,胆石病包括胆囊结石和胆管结石 胆囊结石的发病率有上升趋势 胆固醇结石的比例呈现明显上升,8,9,一、胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇结石为主的混合性结石 40岁以后发病率升高，女性多于男性 成因非常复杂，与多种因素有关 胆固醇和胆汁酸浓度比例改变和胆汁淤滞的因素都能导致结石形成,10,临床表现,静止性胆囊结石（无症状） 20%-40%的病人终生无症状,11,主要临床表现,胆绞痛：部位
2、在右上腹或上腹部、形式为阵发性或持续性阵发性加剧 上腹隐痛：临床表现不典型，常被误诊为“胃病” 胆囊积液：结石长期阻塞胆囊管，胆囊粘膜吸收胆色素，胆汁透明无色，称白胆汁 其他：继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、慢性炎症穿透导致胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、还可能诱发胆囊癌 Mirzzi综合征：（胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合过低）壶腹部和颈部结石压迫肝总管，狭窄或瘘,12,诊断,典型的绞痛史，确诊依靠影像学 B超是首选方法，准确率接近100% CT、MRI可显示胆囊结石,13,治疗,首选是腹腔镜胆囊切除术 无症状胆囊结石，一般不需手术 但下列情况应考虑手术治疗： 结石大于3cm或结石
3、小伴有胆囊息肉大于1cm 合并需要开腹的手术时同时切除胆囊 胆囊壁增厚或钙化或瓷性胆囊 儿童胆囊结石 合并糖尿病或心肺功能障碍（稳定期时手术） 偏远或交通不发达地区、野外工作人员 发现胆囊结石10年以上,14,术中需行胆总管探查的指征,术前证实和高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸、胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎 术中证实胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管直径大于1cm，管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿块，胆管内抽出脓性、血性或泥沙样结石颗粒 胆囊结石小，有可能进入胆总管,15,二、肝外胆管结石,16,17,病因病理,原发性和继发性 原发性：在胆管内形成的结石 继发性：胆囊结石排致
4、胆总管 感染：急性和慢性胆管炎 全身感染：急性梗阻性化脓性胆管炎 肝细胞损害、肝脓肿、肝硬化 胆源性胰腺炎,18,临床表现,Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸,19,腹痛,上腹部或右上腹部 阵发性或持续性阵发性加剧的绞痛 向右肩或背部放射，常伴恶心呕吐,20,发热（寒战高热）,胆管梗阻继发细菌感染，细菌及其毒素逆行至毛细胆管入肝窦至肝静脉 进入体循环引起全身性感染，60%寒战高热,21,黄疸,黄疸程度取决于梗阻的程度和部位 随着炎症的加深或被控制 胆管的梗阻可能加重或减轻 黄疸的出现可呈间歇性和波动性 黄疸时尿色深、粪色浅或呈陶土色,22,体征,局限的上腹部和右上腹压痛 胆管梗阻严重伴有化
5、脓性炎症渗出时有弥漫性腹膜刺激症 可触及肿大的胆囊,23,实验室检查,白细胞总数及中性粒细胞升高 血清总胆红素及结合胆红素升高 血清转氨酶(ALT)和碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失 粪中尿胆原减少,24,影像学检查,B超检查发现结石大小和部位 CT：不含钙的结石有时会出现阴性,25,诊断与鉴别诊断,有典型Charcot三联症者诊断不难 需与下列疾病鉴别： 右侧肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌或胰头癌,26,治疗,非手术治疗： 抗炎、解痉、利胆； 禁食、补液、营养支持； 护肝、纠正凝血功能异常 争取控制感染后择期手术,27,治疗,手术治疗方法： 胆总管切开取石、T字管引流 胆肠吻合术 伴
6、有胆囊炎和胆囊结石的同时切除胆,28,二、肝内胆管结石,29,病因病理,与肝内胆管感染，胆汁淤滞，胆道寄生虫、胆管解剖变异、营养不良等有关 结石可弥漫存在、也可局限在某肝叶或肝段，左叶多于右叶（与解剖有关） 肝内胆管结石易进入肝外胆管 病理改变有以下几方面： 肝内胆管梗阻：反复感染-肝纤维化-肝硬化 化脓性胆管炎：肝脓肿、胆道出血、全身感染 肝内胆管癌：长期结石、炎症和致癌物质刺激,30,临床表现,可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛 绝大多数以急性胆管炎就诊：腹痛、寒战高热 严重感染可出现急性梗阻性化脓性胆管炎 无肝外胆管结石和局限于肝段、肝叶的结石无黄胆 反复胆管炎可导致细菌性肝脓肿 脓肿穿
7、破膈肌可形成胆管支气管瘘 如发生肝硬化，可出现门静脉高压、上消化道出血,31,实验室检查,急性炎症时白细胞总数和中性升高 肝功能异常：ALT升高（细菌性肝炎） 发生胆管癌时CEA和CA19-9升高,32,诊断,对反复腹痛、寒战高热者应进行B超等检查 PTC、ERCP、MRCP可观察胆管的形态和结石部位 怀疑肝硬化和胆管癌时要进行CT、MRI检查,33,治疗,采用以手术方法为主的综合治疗 手术治疗原则 取净结石、解除梗阻 去除病灶、通畅引流 预防复发,34,手术治方法,胆管切开取石：争取切开狭窄部位 胆肠吻合术：要在治疗原则的基础上进行 肝叶切除术：一般在局限性病变时应用 术中辅助措施：胆道造影
8、、超定位、胆道镜取石，碎石器碎石,35,残留结石的处理,经T管窦道取石 激光、超声、微波碎石、体外碎石 中医中药治疗,36,第五节 胆道感染,主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎 分为急性、亚急性和慢性炎症 原因主要是胆道梗阻、胆汁淤滞 胆道结石是梗阻的主要原因 反复感染可促进结石形成,37,一、急性胆囊炎,是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症 95%以上合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎 5%无胆囊结石，称非结石性胆囊炎,38,急性结石性胆囊炎,39,病因,胆囊管梗阻：结石引起 细菌感染:胆道逆行进入胆囊或从血液和淋巴循环进入胆囊 致病菌主要是革兰阴性杆菌,40,病理,胆囊管梗阻-粘膜炎症渗出-急性单纯性
9、胆囊炎 加剧-浆膜纤维素和脓性渗出-急性化脓性胆囊炎 反复发作-组织增生-粘膜消失：慢性胆囊炎-萎缩 再加剧-血供障碍坏疽-坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔 胆石和炎症浸润-穿破器官：内瘘减压-炎症消退,41,临床表现,开始仅有上腹部胀痛不适 逐渐发展为右上腹阵发性绞痛 夜间发作常见，饱餐、进油腻食物后诱发 疼痛放射至右肩胛部和背部，伴恶心呕吐、发热 如出现寒战高热表示病情加重，有胆囊坏疽可能 10%-20%的病人可出现轻度黄疽： 胆色素通过胆囊粘膜进入血液循环 或炎症刺激引起Oddi括约肌痉挛所致,42,体格检查,右上腹压痛 炎症波及浆膜时有腹膜刺激症 可及肿大的胆囊或大网膜包裹的包块 Murphy征
10、阳性 如胆囊穿孔，可出现弥漫性腹膜炎,43,辅助检查,85%的人白细胞升高 有时应用抗生素后或老年人可不升高 血清转氨酶、碱性磷酸酶升高 1/2血清胆红素升高，1/3血清淀粉酶升高 B超检查显示胆囊肿大，可出现“双边征”,44,诊断和鉴别诊断,根据临床表现，结合辅助检查诊断不难 需与下列疾病鉴别： 消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎、高位阑尾炎 结肠肝曲癌、胆囊癌 右侧肺炎、胸膜炎和肝炎,45,治疗,最终治疗是手术治疗 非手术治疗： 禁食、补液、抗炎、营养支持等 非手术治疗病情控制后择期手术 手术方法首选是腹腔镜胆囊切除术,46,急诊手术适应症,发病在48一72小时以内者 经非手术疗法无效或病情恶化者
11、 合并有胆囊穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等,47,手术方法,胆囊切除术 胆囊部分切除术 胆囊造口（瘘）术,3个月后再行胆囊切除 B超或CT引导下胆囊穿刺引流术,48,急性非结石性胆囊炎,49,病因病理,通常在严重创伤、烧伤或非胆道手术后、脓毒症等危重病中发生 病理改变与急性结石性胆囊炎相似 但病情发展更迅速，容易出现坏疽穿孔,50,临床表现和诊断,与急性结石性胆囊炎相似 症状体征常被原发病、术后疼痛等掩盖 当危重病人出现右上腹痛伴发热，要警惕本病发生，要及时作B超或CT检查,51,治疗,一经确诊应及早手术治疗 手术方法同急性结石性胆囊炎,52,二、慢性胆囊炎,53,病理,粘膜下和浆膜下纤维
12、组织增生及单核细胞浸润 胆囊与周围组织粘连，囊壁增厚 最后胆囊萎缩，失去功能,54,临床表现,常不典型，多数病人有胆绞痛病史 有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状 腹痛多在上腹部，牵涉到右肩背部 较少有畏寒、发热、黄疸 右上腹有轻压痛和不适感 Murphy征或呈阳性,55,诊断,B超检查、胆囊造影 需与消化性溃疡、胃炎等鉴别,56,治疗,伴有结石者或无结石确诊为本病者均应行胆囊切除术，首选腹腔镜下胆囊切除术 对无症状或诊断不十分明确者手术应慎重 不能耐受手术者可采用非手术治疗,57,三、急性梗阻性 化脓性胆管炎,58,病因,在我国主要是胆管结石 其次是胆道蛔虫和胆管狭窄 近年来胆肠吻合术后、PTC、
13、ERCP术后引起者逐渐增多，应引起重视,59,病理,实验证明胆道因梗阻压力超过15cmH2O时； 带有细菌的胆汁可直接反流入血液； 细菌或感染胆汁进入循环，引起全身性化脓性感染 大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血液动力学改变和MODS 致病菌主要是革兰阴性菌，混合感染常见,60,临床表现和诊断,多有较长胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史 多有典型的Reynolds五联症 Charcot三联症+休克+神经系统症状=Reynolds五联征 实验室检查：白细胞总数和中性显著升高 肝功能损害、凝血功能障碍 低氧血症、代酸、水电解质紊乱 影像学检查B超简单、实用、方便 必要时CT、MRCP,61,治疗,
14、非手术治疗（要严密观察） 既是治疗手段，又可作为术前准备 抗炎、补液、纠酸、降温 血管活性药物、皮质激素等 改善通气功能，纠正低氧血症 急诊手术 胆总管切开取石，T字管引流术 ENBD（鼻胆管引流术）、PTCD 后续治疗：1-3个月后选择彻底性手术,62,第十节 胆道肿瘤,63,一、胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊息肉 泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变 多为良性，笼统称为“胆囊息肉样病变” 病理上分肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 诊断主要依靠B超 以下情况视为恶性变的危险因素： 直径超过1cm，年龄超过50岁 单发，逐渐增大，合并胆囊结石 每6个月复查一次 直径小于2cm的用腹腔镜手术 直径大于2cm的或高度
15、怀疑恶变的应剖腹手术，便于根治,64,二、胆囊腺瘤,常见的良性肿瘤，是胆囊癌的癌前病变 多见于中、老年女性，可单发或多发 直径0.5-2cm，有时充满胆囊 可破溃、出血、坏死、感染 一旦确诊，宜手术治疗 如发现癌变，需按胆囊癌处理,65,二、胆囊癌,常见的胆道恶性肿瘤 女性多见，90%年龄超过50岁,66,病因,胆囊结石、胆囊腺瘤、瓷化胆囊 胆胰管结合部异常 溃疡性结肠炎,67,病理,多在胆囊体部、底部，80%以上为腺癌 次为未分化癌、鳞状细胞癌和混合性癌 可转移至胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结 再向胰腺、肠系膜上动脉、肝动脉周围、腹主动脉旁等淋巴结转移 直接浸犯和淋巴转移到肝脏也常见 极少向肝
16、门淋巴结转移,68,胆囊癌的分期,胆囊癌的预后与分期有关 有Nevin分期（5期）和UICC（4期） 两种分发均被广泛应用,69,临床表现,早期无特殊症状 仅有类似胆石症、慢性胆囊炎的表现 能触及右上腹肿块时往往已到晚期 部分病人胆囊切除后意外发现胆囊癌 实验室检查 CEA,CA19-9,CA125均可以升高 B超CT检查对诊断有帮助,70,治疗,首选手术切除 单纯胆囊切除术 胆囊癌根治术 胆囊癌扩大根治术 姑息性手术:晚期不能手术切除者,71,预防,胆囊癌即使手术治疗预后也很差，重在预防 有症状的胆囊结石，直径大于3cm 胆囊息肉单发、直径大于1cm或广基息肉 腺瘤样息肉、瓷化胆囊，应及时手术,72,三、胆管癌,指发生在肝外胆管 即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤,73,病因,胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 胆管囊中空肠吻合术后 慢性炎性肠病、肝吸虫病、慢性伤寒,74,病理,乳头状癌：好发于胆管下端 结节状癌：好发于上、中段 弥漫性癌：胆管壁广泛增厚,75,临床表现和诊断,黄疸进行性加深、皮肤瘙痒 尿色深黄、粪便陶土色 上腹和右上腹部疼痛 胆囊肿大、肝肿大、晚期可及肿块 胆道感染，有胆管炎的表现,
