癫痫得诊断和治疗ppt课件

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1、,朱国行,癫痫的诊断与治疗,癫痫的分类 部分性癫痫的诊断及鉴别 部分性癫痫的药物治疗,1981年癫痫发作的分类 1989年癫痫综合征的分类,2010年癫痫发作分类的新概念,Berg AT, et al. Epilepsia 2010;51:676-85.,ILAE对部分性癫痫发作的修订,ILAE对癫痫分类及术语修订后，不再将部分性发作分为不同类型，但对部分性发作的描述仍可使用,无意识或知觉损伤 大致相当于之前的“简单部分性发作”,有意识或知觉损伤 大致相当于之前“复杂部分性发作”,演变为双侧的全面性发作 代替之前的继发全面性发作,Berg AT, et al. Epilepsia 2010;5

2、1:676-85.,癫痫分类的更新 癫痫的诊断及鉴别 部分性癫痫的药物治疗,首次癫痫发作患者的处理途径,一系列有逻辑的问题有助于建立合理的治疗方案：,是癫痫发作吗？ 是第一次发作吗？ 原因是什么：有诱因还是无诱因？ 需要调查什么内容？ 是癫痫还是癫痫综合征 癫痫复发的危险因素是什么？ AED治疗有哪些风险和获益？ 这个患者需要AEDs治疗吗 就安全和生活方式方面有哪些提示？ 如果开始AED治疗，需要用多久？,Seneviratne U. Postgraduate medical journal 2009;85:667-73.,Kwan P, et al. N Engl J Med. 2000;

3、 342(5): 314-319 Kwan P, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75(10): 1376-1381,随着对预后不良因素认识的提高，部分难治性癫痫患者在疾病早期即可被识别。对于预后不良患者进行分类管理，给予更加合理和有针对性的治疗措施。,新发癫痫需及早识别、评估,癫痫发作易被误诊,复杂部分性发作癫痫持续状态常不伴抽搐易被忽视，误诊为脑炎、精神分裂症、脑血管意外 43的患者误诊2天以上。一般要5天以上才做出正确诊断。 多患者数年后才明确诊断，其误诊率高达93。 全面性癫痫发作可表现出部分性发作特征，被误诊为部分性癫痫 因肌阵

4、挛性癫痫表现出局灶症状和EEGs特征，可导致21-75%的诊断延迟,刘晓蓉. 中华神经医学杂志. 2009, 8:678-681 Leutmezer F, et al. Epilepsy research. Aug 2002;50(3):293-300. Jayalakshmi SS. Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.,癫痫的鉴别诊断 是癫痫发作？ 晕厥、TIA、偏头痛、癔病、睡眠障碍、 肌张力障碍、共济失调等？,临床发作,video1video3,video2video4,病例：癫痫发作还是昏厥？,25岁的女性，在跑步机上跑步时（已

5、进食），感到头晕，随即出现意识丧失并摔倒在地，引起右后方头颅外伤。 意识丧失时伴有30-45秒的节奏性颤动（rhythmic shaking），牙关紧闭（She bit her tongue），发作后存在意识模糊（post-ictal confusion），但没有大小便失禁。,Sheen VL Journal of clinical neuroscience. 2012;19:481-3.,病例：癫痫发作还是晕厥？,初次MRI和脑电图结果：,MRI显示左侧额叶和颞叶区域的损伤,脑电图提示左颞叶区存在尖波放电,Sheen VL. Journal of clinical neuroscience.

6、 2012;19:481-3.,病例：癫痫发作还是晕厥？,1月后复诊,头颅CT及MRI显示左侧额叶和颞叶区域的损伤,脑电图正常,Sheen VL. Journal of clinical neuroscience. 2012;19:481-3.,病例：癫痫发作还是昏厥？,是癫痫发作？ 初次辅助检查结果：MRI提示患者脑内存在可能因感染、炎症、恶性病变引起的结构性损伤，脑电图认为存在局灶性癫痫发作可能。 是昏厥？ 复查时结果：影像证实患者脑损伤为外伤引起，同时脑电图正常，结合到患者病史，考虑患者摔倒时，右后方的撞击，引起左前侧的脑损伤，因此该患者应该诊断为昏厥而非癫痫发作。,Sheen VL.

7、Journal of clinical neuroscience. 2012;19:481-3.,癫痫 vs 晕厥,鉴别要点: 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫发作, 躯体抽动&尿失禁并不一定提示癫痫发作, 晕厥时偶可发生,临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005,癫痫 vs 短暂性脑缺血发作,TIA一般表现为神经功能的局灶缺失症状：即存在定位症状与体征相对癫痫发作而言，持续时间更长，达15分钟1小时左右。老年病人同时有脑动脉硬化的基础：有一种或多种脑卒中的高危因素。,临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005,癫痫 vs 偏头痛,偏头痛: 表现为全头或头的一部分的剧烈

8、性疼痛,发作前可以有先兆, 例如暗点或变形的暗点、失语、逐渐扩展的麻木和偏瘫,临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005,癫痫 vs 癔病,临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005,癫痫的鉴别诊断 判断癫痫的发作类型？,抗癫痫药使用不当可诱发癫痫发作,对癫痫类型诊断不正确，使用某些AEDs可导致癫痫发作增加：,Genton P. Brain 22:75-80.,全面性癫痫发作患者可表现为部分性发作的特征,在20例全面性癫痫患者中： EGG表现：7例（35%）为局灶性发作间期痫样放电；6例（30%）有暂时性慢波放电 临床体征：7例（35%）表现为局灶性癫痫发作,Leutme

9、zer F. Epilepsy research 2002;50:293-300.,青少年肌阵挛性癫痫EEG可表现为局灶性发作,202例脑电图存在异常的肌阵挛性癫痫患者中，92例患者表现为局灶性脑电图异常。,Jayalakshmi SS. Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.,青少年肌阵挛性癫痫患者脑电图显示出独立的左侧（A）和右侧（B）额叶尖波活动,青少年失神发作 典型脑电图,成年患者失神发作间期可出现局灶性EEG,55例被诊断为失神发作的患者中，34%的患者可观察到局灶性改变,Matur Z. Seizure : the journa

10、l of the British Epilepsy Association 2009;18:352-8.,3Hz的尖波和 慢波放电,前额叶中等振幅 的持续慢波,慎用单独脑电图表现进行癫痫诊断,系统性全面性癫痫患者中有相当数量表现出局灶性临床特征和脑电图异常，这与全面性癫痫动物模型中的表现一致 尸检报告和MRI均显示，部分系统性全面性癫痫患者脑中存在局部微小的发育不全或局部异常，这可能会导致一些局灶性的表现 因此应谨慎地采用单独脑电图异常或单独症状特点对癫痫患者进行诊断，以免误诊。,Leutmezer F. Epilepsy research 2002;50:293-300. Jayalaksh

11、mi SS. Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.,某些CPS仅有意识障碍或以意识障碍为主,须与失神发作鉴别, CPS见于任何年龄, 失神发作多发于儿童发作频率高&特征性EEG CPS伴运动症状需与强直-阵挛性发作鉴别CPS夜间发作时常伴局部或不对称强直阵挛或各种姿势性动作,注意复杂部分性发作(CPS)的鉴别,临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005,复杂部分性发作 vs 失神发作,临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005,额、颞叶癫痫与其他脑叶癫痫的鉴别,有定位意义的症状和体征,有定位意义的症状和体征,癫痫分类的

12、更新 部分性癫痫的诊断及鉴别 癫痫的药物治疗,首次癫痫发作患者的处理途径,一系列有逻辑的问题有助于建立合理的治疗方案：,是癫痫发作吗？ 是第一次发作吗？ 原因是什么：有诱因还是无诱因？ 需要调查什么内容？ 是癫痫还是癫痫综合征 癫痫复发的危险因素是什么？ AED治疗有哪些风险和获益？ 这个患者需要AEDs治疗吗 就安全和生活方式方面有哪些提示？ 如果开始AED治疗，需要用多久？,Seneviratne U. Postgraduate medical journal 2009;85:667-73.,癫痫首次发作是否需要治疗？,癫痫首次发作后，再次发作的可能性为23-71% 60%的复发发生于首次

13、发作的6个月内，80-90%在2年内复发 2年内出现癫痫复发的患者，再次发作的风险增加到70-80% 癫痫复发患者预后更差 在85例出现癫痫复发的儿童中，最终缓解超过12个月的患者比例仅为59%,Seneviratne U. Postgraduate medical journal 2009;85:667-73. Stroink H, et al. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1998;64:595-600.,MESS study：癫痫首次发作后即刻治疗 vs 延迟治疗,Marson A, et al. Lancet 2

14、005;365:2007-13.,1847例新诊断癫痫患者，即刻治疗组722例，延迟治疗组721例 评价指标：出现第一、二、五次复发的时间、达到两年无发作的时间、随机后1-3年无发作与3-5年无发作患者比例、生活质量,即刻治疗可在减少2年内的癫痫发作,即刻治疗延迟了第一次和第二次癫痫复发的时间 5年随访中，即刻治疗组中76%和延迟治疗组中77%的患者获得3-5年的癫痫无发作期 即刻治疗减少了癫痫首次发作后1-2年内的复发，但不影响患者的长期缓解,Marson, et al., Lancet,2005,365:2007-13.,癫痫首次发作后应考虑AEDs治疗的患者,Seneviratne U.

15、 Postgraduate medical journal 2009;85:667-73.,高复发风险 复发可导致高风险并发症 复发后受伤风险高 社会经济因素,癫痫治疗是单药治疗还是联合治疗?,国内外专家共识均认为抗癫痫治疗应从单药治疗开始：,Karceski S, et al. Epilepsy 23:36-40.,美国专家共识：,中国专家共识：,何时开始联合治疗？,抗癫痫治疗的目的是完全控制癫痫发作并尽量减少药物不良反应，使患者正常的生活状态： 因此，当首次或二次单药治疗只能改善症状而不能完全控制癫痫发作时，就应当加用不同机制的其他AED； 联合治疗需要综合考虑患者癫痫类型和药理学、药物不

16、良反应等多方面因素。,Brodie MJ. Journal of neurology 2005;252:125-30. NICE clinical guideline 2012.,选择AEDs时应考虑的因素,Glauser T, et al. (2006) Epilepsia 47:10941120,目前临床使用的AEDs,临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社. 2005,动物实验： 新型AEDs联合应用疗效及神经毒性评估,：拮抗； ：增效； ：协同；NE：未评估 *：两药剂量配比为1:1时测定,Laso Waa, et al. pharmacological reports 2011;6

17、3:22.,本表结果来源于小鼠等效性实验,抗癫痫药物分类及作用机制 发表者：张华 128人已访问目前70%的患者可以通过药物有效控制，癫痫的治疗，选择合适的抗癫痫药物是关键，首先了解癫痫药物的分类，现将癫痫药物分为以下几类：1、巴比妥类：苯巴比妥、去氧巴比妥、甲基巴比妥等，主要通过中枢性抑制性神经递质r-氨基丁酸受体，增加抑制性氯离子内流而发挥抗惊厥作用，同时也是钠通道阻滞剂。应用于强直阵挛发作、部分性发作、新生儿癫痫、癫痫持续状态。2、乙丙酰脲类：苯妥英钠、甲妥英、乙妥英等。其中苯妥英钠是代表，主要作用机制是钠通道阻滞剂，阻断神经元反复放电，减少强直后电位。适用于强直-阵挛发作、部分性发作，

18、但可以加重失神发作。静脉剂型用于癫痫持续状态。但苯妥英钠由于抗癫痫谱窄、治疗量和中毒量相近、对认知影响大、药物见相互作用明显，对胎儿致畸作用，近年来使用逐渐减少。3、双链脂肪酸类：丙戊酸钠、丙戊酸镁、癫痫安等。丙戊酸具有多重抗癫痫作用机制，对原发性全身发作各种类型有效，如强直-阵挛、失神、失张力、肌阵挛；对部分性发作有效，同时可以用于预防高热惊厥。静脉型可用于癫痫持续状态的救治。丙戊酸钠的优点是抗癫痫谱广、对各种类型的癫痫均有效，过敏反应少、对认知影响小，无肝酶诱导作用。缺点是女性病人使用后可能出现月经失调、多囊卵巢，致畸作用明显。4、琥珀酰亚胺类：乙琥胺、甲琥胺等。主要用于失神发作，对其他类

19、型癫痫效果较差。5、苯二氮类：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氯劳拉西泮等。氯硝西泮主要用于婴儿痉挛症、肌阵挛发作、失张力发作、不典型失神发作的辅助治疗。6、亚氨基苷类：卡马西平、奥卡西平。主要作用机制是阻断钠离子通道、抑制神经元放电、稳定细胞膜，从而发挥抗癫痫作用。适应证：用于部分性发作，包括简单部分性和复杂部分性发作；部分性发作继发强直-阵挛发作。可加重肌阵挛发作和不典型失神。常见的不良反应有皮疹（5%-15%）、白细胞减少、低钠血症。致畸性相对苯妥英钠、丙戊酸钠小。7、磺胺类：乙酰唑胺、唑尼沙胺等。8、新型抗癫痫药物：奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦。抗癫痫药物选择需在医生指导下服用，一旦用药，不可漏服，在行减药，避免难治性癫痫发生。,